短型单气囊小肠镜在胃切除Roux-en-Y吻合术后患者ERCP诊疗的初步应用体会

来源：中国期刊网分类：医学发布时间：2022-01-06 浏览：0次

摘要：目的探讨短型单气囊小肠镜（sSBE）在胃切除Roux-en-Y吻合术后胆胰疾病患者经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）诊疗中的初步应用体会。方法回顾性分析12例胃切除Roux-en-Y吻合术后胆胰疾病患者的临床资料，其中9例为全胃切除术后Roux-en-Y吻合，3例为远端胃大部切除术后Roux-en-Y吻合，分析采用短型单气囊小肠镜行ERCP诊疗的临床资料和过程，总结完成情况及并发症发生情况。结果 12例胃切除Roux-en-Y吻合术后胆胰疾病患者（其中胆总管结石10例，壶腹部肿瘤伴梗阻性黄疸1例，胃癌术后肝门部淋巴结转移伴梗阻1例）成功到达乳头并完成操作9例（75.0%）,3例未能到达乳头（25.0%），术后发生ERCP术后胰腺炎2例（22.2%），经内科治疗后痊愈，无穿孔、消化道出血、死亡等严重并发症发生。结论短型单气囊小肠镜应用在胃切除Roux-en-Y吻合术后患者ERCP诊疗中是安全和有效的，但操作时间总体较长，对操作者的技术要求较高，此类患者需结合具体病情选择合适的处理方法。
关键词：胆胰疾病 短型单气囊小肠镜经内镜逆行性胰胆管造影术胃切除Roux-en-Y术

经内镜逆行性胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangio pancreatography,ERCP）是临床上胆胰疾病患者重要的诊疗方法，常规ERCP插管成功率在95%以上[1]。然而随着外科手术开展的增多，胃肠道重建给ERCP的诊疗带来了新的挑战和困难，特别是胃切除Roux-en-Y吻合术后，由于复杂的消化道重建及冗长的肠襻，给ERCP诊疗带来了巨大的困难。早年的文献报道，对于Roux-en-Y吻合术后采用十二指肠镜操作，到达乳头的概率只有33%左右[2]。小肠镜的应用特别是近年来短型小肠镜的使用给此类患者的ERCP诊疗带来了更高的成功率。本研究回顾性分析2019年10月至2021年4月本中心收治的12例胃切除Roux-en-Y吻合术后患者ERCP诊疗的资料，均采用短型小肠镜进行操作，探讨其应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料
本组包含胃切除Roux-en-Y吻合术后患者共1 2例，其中男性8例，女性4例；年龄4 3～8 9岁，平均年龄（66.00±11.00）岁。12例患者临床表现为上腹痛、发热、黄疸及肝功能异常，术前经磁共振胰胆管成像或CT检查提示胆总管结石10例，壶腹部肿瘤伴梗阻性黄疸1例，胃癌术后肝门部淋巴结转移伴梗阻1例。
1.2 术前准备
完善术前检查，所有患者术前谈话并签署知情同意书。术前禁食水8 h，选择短型单气囊小肠镜（Olympus SIF,H290S型），内镜用二氧化碳装置，附件包括切开刀、针状刀、导丝、取石网篮、碎石网篮、扩张球囊、胆道支架、透明帽等。检查前30 min所有患者予双氯芬酸100 mg纳肛。
1.3方法
于气管插管全身麻醉下进行手术，患者取仰卧位，并于X线透视下进行操作，采用二氧化碳气体建立气腹，单气囊小肠镜套上气囊后在镜子前端戴上透明帽，后经口进镜，逐步循腔，通过食管空肠吻合口或残胃空肠吻合口后继续进镜至空肠空肠吻合口，后结合内镜下所见及X线透视下方向判断空肠输入襻方向继续进镜，进镜时内镜与球囊外套管相互配合，逐段取直镜身后继续前进直至输入襻盲端。后退镜逐段观察，配合透明帽翻开相应肠段的皱襞观察至找到乳头后，于透明帽辅助下选择性胆管插管造影行ERCP。造影提示胆总管结石的行内镜下乳头括约肌切开（EST）或者内镜下乳头球囊扩张术（EPBD），后根据结石大小行直接内镜下取石或碎石后取石。若造影提示胆总管或肝门部胆管狭窄梗阻则行狭窄段扩张后植入胆管支架引流。
1.4 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析。计量资料采用（±s）表示，组间比较行t检验；计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳头插管情况
9例患者成功到达十二指肠盲端并找到十二指肠乳头，到达成功率75.0%，到达乳头的时间为10～210 min，平均（78.00±66.00)min，成功到达乳头的患者于透明帽辅助下全部经乳头插管成功进入胆管，插管成功率75.0%。3例患者未能到达十二指肠乳头部位。
2.2 ERCP治疗情况
9例患者插管成功后经ERCP造影提示胆总管结石7例，结石大小10～15 mm，全部经内镜下乳头小切开合并乳头部球囊扩张术后取石，其中>12 mm的结石行内镜下碎石取石，造影提示胆总管下段梗阻1例，狭窄段长约20 mm，于内镜下行狭窄段扩张术后植入胆道金属支架引流，造影提示肝门部胆管狭窄1例，于内镜下行狭窄段扩张术后植入胆道塑料支架引流。
2.3 并发症情况
9例患者顺利完成E R C P诊疗，手术成功率（75.0%），自进镜至手术完成时间（手术全程时间）84～420min，平均（213.00±106.00)min，术后出现ERCP术后胰腺炎2例，并发症发生率22.2%，经内科保守治疗痊愈，无消化道穿孔、消化道出血及死亡病例。3例未成功患者后转外科进一步手术治疗。见表1。
表1 胃切除Roux-en-Y吻合术后患者行单气囊小肠镜ERCP诊疗情况

3 讨论

传统小肠镜包括单气囊和双气囊小肠镜。已有不少研究报道可将其应用于Roux-en-Y术后患者的ERCP操作中。有文献对461例消化道重建术后采用单气囊小肠镜（SBE）进行ERCP诊疗，其到达成功率为80.9%，插管成功率为69.4%，并发症发生率为6.5%[3]。小肠镜的使用使得Roux-en-Y术后患者行ERCP的成功率更高。然而传统的小肠镜工作长度为200 cm，需要定制专门的长附件才能进行ERCP操作，其工作钳道内径为2.8 mm，较小的钳道使得很多的ERCP治疗附件无法通过，限制了其在ERCP诊疗中的应用。短型单气囊小肠镜具有152 cm的工作长度和3.2 mm的工作钳道内径，使得其可以应用大部分的ERCP附件，达到诊疗的目的。Kawamura等[4]采用短型单气囊小肠镜对15例胃切除Roux-en-Y吻合术后患者行ERCP，其盲端到达率87%，插管成功率67%，治疗成功率60%。另一组45例采用短型单气囊小肠镜进行胃切除Roux-en-Y吻合术后ERCP诊疗的回顾性分析显示，其进镜成功率为95.6%，插管成功率为88.9%[5]。
短型单气囊小肠镜往往可以较顺利的通过食管空肠吻合口或者残胃空肠吻合口到达空肠空肠吻合口，此时输入襻的准确判断对下一步的进镜有着重要的作用。笔者结合文献报道及自身操作有如下体会：在进行判断时可以根据肠液的颜色，向墨绿色胆汁样肠液较多的肠襻进镜，同时注意观察肠腔蠕动，输入襻的蠕动方向往往是朝向镜头方向，同时我们可以结合X线透视下内镜下走向来加以判定，如果内镜的前端在透视下逐渐向右上腹靠近，往往是走向输入襻盲端的方向[6]。然而，即使如此，常常在输入襻判断上需要反复进入不同的肠襻数次来逐步判断，这也增加了操作的时间，有文章报道可以采用钛夹标记已进入肠襻的方法来辅助判断输入襻，但该方法仍无法有效减少操作的时间[7]。本组顺利完成ERCP诊疗的9例病例，到达乳头时间和操作完成时间有较明显的差异。笔者结合自身操作体会，分析原因可能如下：(1)操作例数少，更多操作技能和经验的积累可以逐渐缩短进镜和插管的时间，本组中早期操作的病例时间明显较长。(2)要学会充分利用球囊外套管的作用，在进镜过程不断取直和缩短肠腔，有利于减少进镜时间。(3)进镜时应尽可能少注气，同时使用二氧化碳气体，有些部位可以让助手于相应腹部压迫辅助，有利于通过一些角度迂曲的位置。
当短型单气囊小肠镜顺利到达乳头位置，后续的插管和ERCP操作跟使用前视镜做BillrothⅡ式术后ERCP操作是类似的。在单气囊小肠镜前端安装透明帽可以使镜头与肠壁保持一定的距离，从而获得较好的视野，同时透明帽可以在乳头插管时起到稳定镜头的作用，有利于保持插管的轴线，提高插管的成功率。Trindade等[8]回顾性分析了56例消化道重建术后（其中胃切除Roux-en-Y吻合术后50例）采用透明帽辅助单气囊小肠镜进行ERCP操作，其乳头到达成功率、插管成功率、治疗成功率分别为87.5%、78.6%、71.4%，该作者认为透明帽的辅助可以给该类患者带来更高的手术成功率。Yane等[5]的研究也认为没有透明帽的辅助可能是该类患者操作失败的潜在因素。
小肠镜辅助下ERCP跟常规的ERCP有类似的并发症，同时由于操作过程需要通过很长的可能迂曲的肠襻，肠腔黏膜损伤及穿孔的发生率较常规的ERCP更高。有一组203例为胃切除Roux-en-Y术后采用小肠镜进行ERCP操作的病例，其并发症总发生率为10.3%(21/203），其中穿孔4例（2.0%），黏膜损伤1例（0.5%),ERCP术后胰腺炎6例（3.0%)[9]。本组病例术后出现2例（22.2%）轻症胰腺炎，发生率较文献报道高，分析其原因主要是操作上不够熟练，进镜和插管时间较长导致的乳头部水肿。
短型单气囊小肠镜下ERCP为胃切除Roux-en-Y吻合术后患者提供了相较于外科手术更加微创的治疗方法，但是因为小肠镜操作本身就较为繁琐复杂以及消化道重建后解剖结构改变的影响，其成功率还是有很大的差别，不同的文献报道小肠镜下ERCP的成功率为61.5%～90.9%[10-11]。有文献报道了短型单气囊小肠镜对于Roux-en-Y吻合术后患者进行ERCP操作时到达盲端的失败因素，认为没有进行胃切除手术的Roux-en-Y吻合术比如胆肠吻合术以及腹腔存在腹膜播散（CT下无法观察到的潜在狭窄）是短型小肠镜不能到达盲端的影响因素[12]。本组病例中未能到达盲端的3例病例中有2例是远端胃大部切除合并Roux-en-Y吻合的病例，提示短型单气囊小肠镜的长度在部分消化道较长的患者上仍然是制约的因素。
综上所述，短型单气囊小肠镜对于胃切除Roux-en-Y吻合术后ERCP是一种安全有效的方法，对于合适的患者可以推广应用，但是由于其操作相对复杂、对操作者的技术要求较高，同时胃肠道重建术后解剖结构改变的复杂程度、腹腔术后是否存在粘连等情况、患者本身胆胰疾病的复杂程度等都是影响成功率的因素，对于该类患者，临床上仍应根据具体病情综合考虑超声内镜介入、外科手术等方法，选择合适的方法进行处理。

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