EFI对子宫内膜异位症宫腹腔镜术后自然妊娠的预测作用

摘    要：目的：探讨子宫内膜异位症生育力指数(EFI)评分系统对子宫内膜异位症(EMS)合并不孕患者术后自然妊娠率的预测价值。方法：回顾性分析2018年1月-2019年12月绍兴市妇幼保健院生殖外科76例行宫腹腔镜治疗的EMS合并不孕症患者的临床资料，分析术后2年的自然妊娠率、妊娠时间与美国生育协会修订子宫内膜异位症评分系统(r-AFS)分期和EFI评分的相关性。结果：76例患者中术后2年内妊娠56例(73.68%)，其中自然妊娠45例(59.21%)，自然妊娠率EFI≥9分组为70.0%,EFI 5～8分组为59.25%,EFI≤4分组为11.11%,EFI≥9分组、EFI 5～8分组与EFI≤4分组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。ROC曲线分析得出EFI临界点为7.5分，EFI>7.5分与<7.5分的自然妊娠率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。r-AFS分期各组自然妊娠率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。自然妊娠率在术后第1年(51.31%)与第2年(16.22%)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：依据EFI评分指导妊娠方案能提高EMS合并不孕患者术后自然妊娠率。

关键词：子言内膜异位症;子言内膜异位症生育力指数;自然妊娠;

 

子宫内膜异位症(EMS)在育龄期妇女的发病率为10%～15%[1]。不孕症患者中EMS的发病率为25%～50%，高于正常人群的10%～15%;EMS患者不孕症发生率为30%～50%，高于正常人群的7%～18%;EMS患者自然妊娠率为2%～10%，低于正常人群的15%～25%[2]。手术治疗EMS是当前有效的治疗方法[3]，其不仅能确诊EMS，还能切除病灶、恢复盆腔正常解剖结构，并改善盆腹腔微环境，使女性自然受孕机会加倍[4]。本研究回顾性分析EMS合并不孕症患者行宫腹腔镜手术后的妊娠率、妊娠方式及特点，为EMS术后妊娠方案的选择提供参考依据。

资料与方法

收集我院2018年1月-2019年12月收治的EMS合并不孕症患者76例，年龄25～44岁，平均(32.61±4.36)岁。

纳入标准[5]:(1)不孕时间≥1年，性生活正常；(2)术中诊断为EMS;(3)术后采用自然妊娠、控制性超促排卵(COH)、宫腔内人工授精(IUI)方式试孕。

排除标准：(1)卵泡刺激素(FSH)>10 U/L;(2)不能纠正的子宫畸形、子宫肌瘤、子宫腺肌病；(3)双侧输卵管堵塞或不通畅；(4)男方无精、严重少精与弱精等；(5)术后直接行体外授精-胚胎移植(IVF-ET)者。

方法：所有患者均行宫腹腔镜探查联合输卵管通液术。手术切除子宫内膜异位症病灶并保护卵巢功能，恢复盆腔正常解剖及输卵管通畅性。常规进行美国生育协会修订子宫内膜异位症评分系统(r-AFS)分期[6]和输卵管最低功能(LF)评分[7]，结合患者年龄、不孕年限、孕产史、输卵管及卵巢功能进行综合量化评估子宫内膜异位症生育力指数(EFI)[7]。根据r-AFS分期等情况，术后50%患者应用长效促性腺激素释放激素激动剂辅助治疗，使用3～4个疗程。采用门诊与电话方式随访，随访间隔1～3个月，持续2年。妊娠时间为手术日或术后末次注射促性腺激素释放激素激动剂开始，截至末次月经。

观察指标：分析患者术后2年的自然妊娠率、妊娠时间，与r-AFS分期和EFI评分的相关性。

统计学处理：数据采用SPSS 24.0统计学软件分析。计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；ROC曲线分析EFI评分对EMS患者腹腔镜术后妊娠方式的预测能效。P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

EMS患者术后2年内妊娠56例(73.68%)，其中自然妊娠共45例(59.21%)，自然妊娠失败行IVF-ET 11例(14.47%)。按r-AFS分期分组，其中Ⅰ期24例，Ⅱ期6例，Ⅲ期23例，Ⅳ期23例，各组术后2年自然妊娠率分别为62.50%、33.33%、65.22%、56.52%，各组自然妊娠率比较差异无统计学意义(P=0.541,P>0.05)。自然妊娠率与r-AFS分期无线性相关(r=0.045,P=0.700,P>0.05)，但与术后时间有关，术后第2年自然妊娠率为7.89%，显著低于术后第1年的51.32%，差异有统计学意义(χ2=9.123,P=0.003,P<0.05)。见表1。

表1 EMS合并不孕患者不同r-AFS分期的妊娠率和妊娠时间比较[n(%)]

将EMS患者依据EFI评分分为三组，≥9分组40例，5～8分组27例，≤4分组9例。术后2年内自然妊娠率与EFI评分呈正相关(r=0.356,P=0.002,P<0.05)。术后首次自然妊娠发生时间以术后6、12、24个月为截点，累积妊娠率≥9分组分别为37.50%、62.50%、70.00%,5～8分组分别为22.22%、48.15%、59.26%，≤4分组分别为11.11%、11.11%、11.11%。三组两两比较，术后6个月时差异无统计学意义(P=0.186,P=0.127,P=0.466,P>0.05)。术后12、24个月时，≥9分组与5～8分组比较，差异无统计学意义(P=0.245,P=0.364,P>0.05)，但两组与≤4分组比较，差异有统计学意义(P=0.005,P=0.048,P=0.001,P=0.012,P<0.05)。术后第1年自然妊娠率为51.31%，第2年为7.89%，差异有统计学意义(P=0.000,P<0.05)。见表2。

表2 EMS合并不孕患者不同EFI评分的妊娠率和妊娠时间比较[n(%)]

ROC曲线分析，EFI评分的ROC曲线下面积(AUC)为0.666(95%CI 0.539～0.793)，见图1。ROC曲线确定的EFI预测术后2年内自然妊娠临界值为7.5分，EFI评分>7.5分自然妊娠率为67.86%(38/56),<7.5分为35.0%(7/20)，两者比较差异有统计学意义(χ2=6.857,P=0.010,P<0.05)。

图1 ROC曲线分析

讨论

有研究认为EMS患者血清、腹膜和卵泡微环境的炎症反应可影响卵巢激素生成、卵泡形成、卵母细胞成熟、排卵、受精、着床、黄体溶解和孕期黄体支持等[8]。宫腹腔镜手术创伤小、恢复快、对宫腔、输卵管、卵巢、盆腔情况在治疗同时能进行综合评估[9,10]。而如何指导EMS不孕患者术后受孕方案，是困扰临床医生的主要问题。根据美国生育学会1985年修订的r-AFS分期标准进行EMS分期，能较好评估疾病程度，选择治疗方案，但对术后妊娠方案选择无指导意义[10]。本研究结果显示，按r-AFS分期Ⅰ～Ⅳ期患者术后2年自然妊娠率分别为62.50%、33.33%、65.22%、56.52%，说明r-AFS分期与自然妊娠率无相关性。

EMS术后妊娠与卵巢功能、输卵管通畅、拾卵能力、不孕年限、既往妊娠史等多因素相关。EFI评分系统综合上述因素进行评分，对自然妊娠的预测可能更全面。本研究中EFI评分≥9分组术后自然妊娠率达70.0%,5～8分组为59.25%，≤4分组为11.11%。EFI评分≤4分组自然生育能力远低于≥9分组与5～8分组，说明EFI分值越高自然妊娠率越高。同时ROC曲线分析结果显示，EFI>7.5分自然妊娠率显著高于EFI<7.5分患者，说明EFI评分7.5分对自然妊娠有较好预测作用。

腹腔镜术后0～12个月是EMS患者妊娠的最佳时间[10]。本研究结果显示，无论是r-AFS分期或EFI评分，各组患者术后0～6个月与7～12月的妊娠率无差异，但1年后自然妊娠率明显低于1年内，提示术后12个月是EMS患者自然妊娠的最佳时期。EMS是一种易复发、易进展的疾病，随着时间的延长，盆腔解剖结构改变的可能性增加，对生育力的不良影响增加。

综上所述，EFI评分高者，术后12个月内应鼓励其积极试孕，并可给予诱发排卵治疗加人工授精技术助孕，以提高妊娠率。

 

参考文献

[1]谢幸妇产科学[M].9版北京人民卫生出版社,2018:261.

[2]张琬琳,王晓红子宫内膜异位症相关不孕诊治指南解读[J]实用妇产科杂志,2018 ,34(5):341-343.

[3] Garzon S, LaganaAs, Barra F, et al. Novel drug delivery methods for improving efficacy of endometriosis treatments[J]. Expert Opin Drug Deliv,2021,18

(3):355-367.

[4] Bailleul A.Niro J,Du Cheyron J,et al.Inferility management according to the Endometriosis Ferility Index in patients operated for endometriosis:What is t

he optimal time frame?[J].PLoS One,2021,16(5):1-11.

[5]魏代敏,郁琦,孙爱军,等子宫内膜异位症生育指数与相关不孕患者腹腔镜术后妊娠的相关性[J]中华妇产科杂志,2011,46(11):806-808.

[6] American Fertility Society(AFS). Revised classification of endometriosis[J].FertilSteril, 1985,43:351052.

[7] Adamson GD,Pasta DJ. Endometriosis fertility index.the new,validated endometriosis staging system[J].Fertil Steril,2010,94(5):1609-1615.

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[10]齐琳婧，马彩虹.杨艳,等子言内膜异位症生育力指数对腹腔镜术后自然妊娠预测价值的研究[J].中国妇产科临床杂志,2017,18(6):503-506.