社区医护整合门诊对糖尿病患者血糖管理的效果评价

摘    要：目的：探讨对糖尿病患者采用社区医护整合门诊方法实施血糖管理后获得临床效果。方法：选取2017年1月-2018年12月上海市长宁区新泾镇社区卫生服务中心收治的200例2型糖尿病患者作为研究对象；随机分为对照组进行常规干预和试验组进行社区糖尿病专管护士+家庭医生整合门诊的方式干预，每组各100例。比较两组患者依从性评分、血糖控制情况。结果：试验组依从性评分高于对照组，差异有统计学意义P<0.05；干预前，两组FPG、HbA1c、2 hPG血糖情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，试验组FPG、HbA1c、2 hPG均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：社区医护整合门诊方法应用于社区糖尿病患者血糖管理，可显著提高患者依从性评分，显著改善血糖控制情况，提高血糖管理整体预后水平。

关键词：整合门诊;社区糖尿病专管护士;糖尿病;依从性;血糖控制;

 

糖尿病(DM)是一系列代谢性疾病，是遗传因素、不良生活习惯和环境因素共同作用而发生的。近年来，DM发病率显著增加，已是社区老年人最常见基础疾病。经调查分析，目前，血糖控制管理现状不容乐观[1]。合理饮食、健康教育、血糖检测、运动以及药物干预对DM患者血糖控制具有重要意义[2]。常规传统管理模式无法持续、有效、及时地对患者血糖管理进行跟踪，因此，确定合理、高效、科学的社区DM管理模式意义重大。社区医护整合门诊(DM专管护士+家庭医生)可以提供有效、及时、连续个性化管理，促进社区血糖管理的提升。本研究选取200例DM患者作为研究对象，采用社区DM专管护士+家庭医生整合门诊方法实施社区血糖管理，DM血糖控制整体预后水平显著提升，现报告如下。

资料与方法

选取2017年1月-2018年12月上海市长宁区新泾镇社区卫生服务中心收治的200例2型DM患者作为研究对象，进行为期3年的研究。随机分为对照组和试验组，每组100例。对照组男60例，女40例；年龄33～84岁，平均(58.79±3.59)岁；病程4.2～14.0年，平均(7.20±1.45)年。试验组男61例，女39例；年龄35～85岁，平均(58.33±3.35)岁；病程5.8～14.7年，平均(7.76±1.59)年。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：均获得明确诊断，符合1999年世界卫生组织(WHO)诊断标准的2型DM患者(空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖>11.0 mmol/L)；自愿参与课题研究；签有知情同意书后，对于调查可以给予理解和配合。

排除标准：使用激素治疗者；患有严重疾病无法配合调查者；患有精神疾病者；患有恶性肿瘤疾病者；年龄<32岁或>85岁者。

方法：对照组展开第一次实验室检查以及第一次问卷调查，主要包括糖化血红蛋白检查、空腹血糖检查以及餐后2 h血糖水平检测；在6个月后，对患者展开二次实验室检查；主要包括糖化血红蛋白以及空腹血糖等；在24个月，对患者展开最后一次实验室检查以及问卷调查。对照组依照社区慢性病管理规范由社区护士按照社区慢性病管理常规进行定期随访，并按需至家庭医生处进行诊治，患者末梢血糖检测频率控制为1次/月，并对患者按照常规合理展开健康教育。试验组在对照组组基础上，开展以DM专管护士为核心及自愿参与此项目的社区护士成立整合门诊工作小组，对试验组进行循环管理，整合门诊的主体为DM专管护士和家庭医生，患者于整合门诊处就诊，家庭医生确立治疗方案，DM专管护士予以综合评估、制定血糖干预计划和目标，对患者进行个性化的健康教育，患者自我管理能力提升并合格后，回到社区进行自我管理。在患者自我管理过程中，定期随访并进行效果评估，发现问题，及时回到到整合门诊进行诊疗方案或管理方案的调整或转诊上级医院。整合门诊工作小组中，社区护士进行随访等协助工作，并予以健康教育前后分别进行知识问卷测试评分，满意度及依从性问卷调查。每个月要求患者进行1次复诊，对患者用药、血糖、并发症等情况加以了解，并完成评估，合理完善管理计划，控制末梢血糖检测频率为1次/月，DM专管护士对患者合理展开健康教育，其教育的方式为：(1)集体教育：控制集体授课频率为1次/2个月，具体内容主要集中于DM基础知识、治疗方法、饮食及运动治疗方法、血糖监测方法以及意义、低血糖预防及处理、胰岛素注射方法以及相关要点、急性并发症防治、心理疏导、并发症筛查、回访的重要性以及DM自我管理要点等。(2)分组教育，主要通过小组化形式于整合门诊合理展开，具体主要针对DM合并冠心病、DM合并脑梗死、糖尿病足、DM合并高血压等系列并发症展开专题知识培训讲座。(3)点菜式教育工作，准备健康教育内容需求调查表于整合门诊对DM患者进行发放，通过对患者需求加以了解，对应完成针对性健康教育工作。(4)我是专家活动：控制频率为1次/6个月，对于控糖的心得体会要求DM患者轮流讲解，了解在实施社区健康教育条件下，患者如何自我开展运动以及饮食干预的情况，并且就心得以及经验等进行分享，再由DM专管护士根据存在的问题予以分析和补充。(5)我爱我家活动：对于DM健康教育活动，鼓励患者以及家属共同参与。(6)知识回顾及运用法：每季度开展1次DM相关知识的趣味考试及相关技能的运用测试，从中了解患者对于健康教育知识掌握情况并及时发现问题予以纠正及完善。(7)做好回访工作：控制回访频率最长为1次/年，对回归社区进行自我管理的患者进行评估，发现问题予以解决或纠正。

观察指标：(1)比较两组《院制依从性调查问卷》评分结果，分值为0～100分，越高分值表示依从性越高。(2)比较两组患者血糖控制情况，主要包括空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(Hb A1c)、餐后2 h血糖(2 h PG)。

统计学方法：研究结果导入SPSS 22.0软件分析数据。计量资料用(±s)表示，展开t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者依从性评分比较：试验组依从性评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者依从性评分比较(±s，分)

两组患者血糖控制情况比较：干预前，两组FPG、Hb A1c、2 h PG指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；干预后，试验组FPG、Hb A1c、2 h PG均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。讨论

表2 两组患者血糖控制情况比较(±s)

DM作为代谢性疾病的一种，主要为不良生活习惯、遗传因素以及环境因素共同作用造成，并且由于DM导致的血管以及神经等系列多组织器官慢性病变，使患者残疾率以及病死率增加[5,6,7,8,9]。对此就血糖水平进行有效控制，意义显著。但是药物单纯应用，难以达到理想血糖控制效果。对此积极开展DM知识健康教育工作，对于DM发生发展表现出显著价值[10,11,12]。通过社区医护整合门诊，将DM患者血糖管理达标率提升，对其健康教育需求加以满足，对于DM患者预后水平提升做出保证。社区医护整合门诊(DM专管护士+家庭医生)方法的有效应用，可对患者干预连续性、性以及专业性做出充分保证，对于患者疾病情况更好掌握可以做出保证。通过采用及时教育、沟通以及定期复诊等系列动态环形模式，并且可显著提高社区护理人员专业素质，对患者需求加以满足，使DM管理效果显著提升，减少并发症[13]。

综上所述，社区医护整合门诊对社区DM患者进行血糖管理，该方法有效应用后，患者依从性评分、血糖控制情况，改善程度显著，可促进DM患者整体预后水平的提升。