瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的妊娠结局分析

摘    要：目的：分析瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的妊娠结局，探究瘢痕子宫再次妊娠的最佳分娩方式。方法：选取本院2017年1月至2019年12月收治的120例瘢痕子宫再次妊娠产妇为研究对象，根据分娩方式的不同分为对照组52例和观察组68例。对照组采取剖宫产，观察组采取阴道试产。比较两组产妇生产出血量、住院时间、新生儿状况评分及产后并发症总发生率。结果：观察组产妇出血量少于对照组，住院时间短于对照组，新生儿Apgar评分高于对照组，以上项目组间比较，差异均具有统计学意义（P<0.05）；观察组产妇产后并发症总发生率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：经阴道试产可减少瘢痕子宫再次妊娠产妇生产出血量和产后并发症，缩短产妇住院时间，且新生儿安全性更高，有助于改善妊娠结局。

关键词：瘢痕子宫;再次妊娠;阴道试产;剖言产;妊娠结局;

 

瘢痕子宫主要是由子宫各肌层、膜层受损导致子宫内出现不同部位的瘢痕，剖宫产是瘢痕子宫常见诱因，剖宫产常需将产妇子宫下段切开取出胎儿，因此产妇子宫前壁会有瘢痕形成，此外，接受过其他盆腔手术的女性也可能出现子宫瘢痕，检查瘢痕子宫首先要追问其病史，既往是否存在子宫手术操作史[1]。瘢痕子宫形成后，可通过B超、核磁共振或宫腔镜检查。如患者希望再次妊娠，应该对瘢痕厚度、大小进行准确评估，以确定患者是否符合再次妊娠标准[2]。子宫瘢痕位置不同，对女性的影响也不同，可能会导致妇女月经异常、无法生育等，再次妊娠时，出现瘢痕妊娠、凶险性前置胎盘的可能性较大[3]。随着国家开放三孩政策及剖宫产率的升高，瘢痕子宫再次妊娠越来越普遍，再次妊娠的时机和生产方式选择对于孕妇妊娠结局十分重要，一般剖宫产后2～3年为子宫切口愈合最佳时期，之后瘢痕组织会逐渐退化失去弹性，子宫破裂风险增大，因此产妇剖宫产后2～3年再次妊娠风险比较低[4]，但瘢痕子宫再次妊娠应选取何种生产方式目前尚无统一定论。本研究对瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产的妊娠结局进行分析，以期为瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道试产提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2017年1月至2019年12月收治的120例瘢痕子宫再次妊娠产妇为研究对象，根据分娩方式的不同分为对照组52例和观察组68例，所有产妇子宫瘢痕均为剖宫产所致。对照组年龄23～38岁，平均年龄（27.88±4.35）岁；孕次2～4次，平均孕次（2.11±0.58）次；孕周37～41周，平均孕周（38.19±1.21）周。观察组年龄24～37岁，平均年龄（28.56±4.26）岁；孕次2～4次，平均孕次（2.15±0.65）次；孕周36～41周，平均孕周（37.89±1.15）周。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组产妇采取剖宫产。

观察组产妇采取阴道试产。阴道试产适应证：(1)距上次剖宫产至少2年，且子宫切口愈合情况良好；(2)符合阴道分娩条件，无妊娠并发症；(3)经影像学检查子宫下段延续性好，无胎盘附着；(4)阴道试产产程顺利；(5)产妇及其家属了解经阴道试产利弊，并同意经阴道试产。

1.3 观察指标

比较两组产妇生产出血量、住院时间、新生儿Apgar评分及产妇产后盆腔脏器损伤、子宫切除、产后出血、感染等并发症发生情况。新生儿Apgar评分通过肌张力、脉搏、刺激反应、肤色、呼吸5项指标进行评估。其中肌张力评分：肌张力松弛评0分，四肢略屈曲评1分，四肢活动好评2分；脉搏评分：听不到心音评0分，心搏微弱且>100次/min评1分，心搏有力且≤100次/min评2分；刺激反应评分：对新生儿弹足底或导管插鼻，毫无反应评0分，低声抽泣或皱眉评1分，大声啼哭或喷嚏评2分；皮肤颜色评分：全身皮肤呈青紫或苍白色评0分，身体红，四肢青紫色评1分，全身皮肤呈粉红色评2分；呼吸评分：无呼吸评0分，呼吸节律不齐（如呼吸不规则或急促费力）评1分，呼吸规律评2分。新生儿Apgar评分总分为10分，若评分为0～3分，则判定为重度窒息；若评分为4～7分，则判定为轻度窒息；若评分为8～10分，则判定为无窒息。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇生产出血量、住院时间及新生儿状况评分比较

观察组产妇出血量少于对照组，住院时间短于对照组，新生儿Apgar评分高于对照组，以上项目组间比较，差异均具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组产妇生产出血量、住院时间及新生儿状况评分比较（±s)

注：与对照组比较，(1)P<0.05。

2.2 两组产妇产后并发症总发生率比较

观察组产妇产后并发症总发生率低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组产妇产后并发症总发生率比较[n(%)]

注：与对照组比较，(1)P<0.05。

3 讨论

瘢痕子宫再次妊娠需要进行严格检查。瘢痕子宫再次妊娠最大的风险就是瘢痕处妊娠，若胚囊着床于瘢痕处，容易导致胚胎植入，增加子宫穿孔和大出血风险，且瘢痕区域无法正常为胚胎生长提供所需养分，可导致胎儿自然流产的风险显著上升。若瘢痕子宫女性再次进行剖宫产，会增大手术难度，同时将诱发盆腔痛、切口疼痛、子宫活动受限等症状。如存在剖宫史，再次妊娠时出现阴道出血、头晕、腹痛等症状时，应高度怀疑为瘢痕妊娠。早期可通过B超检查，观察妊娠囊是否着床于子宫瘢痕处。若妊娠囊着床于子宫瘢痕处，一般建议住院治疗，停止妊娠[5]。瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产需严格把控阴道分娩指征，多方面综合考虑，根据产妇个人情况制订个性化分娩方案。多数产妇可经阴道安全分娩，且阴道试产相比于剖宫产利多弊少[6]。因此，为产妇提供阴道试产机会，减少不必要的剖宫产术具有重要意义。

阴道分娩属于自然分娩途径，可避免对子宫的二次损伤，且因不使用麻醉药物，减少了发生麻醉意外的风险，可避免剖宫产后切口感染、腹胀等并发症的发生，产后产妇的恢复时间也比剖宫产更短，可降低医疗费用；阴道分娩过程中的子宫收缩及产道挤压能使新生儿更好地排出呼吸道内的羊水及保证头部血液的充沛，更有利于新生儿的自主呼吸及脑部组织的营养供给。本研究对经阴道试产与剖宫产产妇的妊娠结局进行分析，结果显示，观察组产妇出血量少于对照组，住院时间短于对照组，新生儿Apgar评分高于对照组，可见瘢痕子宫再次妊娠采用阴道试产的方式可有效减少产妇出血量，缩短产妇产后恢复时间，提高新生儿的Apgar评分。

剖宫产有增加盆腔脏器损伤及感染的风险，有研究显示，剖宫产、年龄、宫缩乏力等均是产妇产后出血的诱因[7]，洪凡等[8]研究表明部分因生产条件选择剖宫产的产妇并没有因剖宫产使孕母结局转变，反而因剖宫产的创伤，增加了产妇产后出血的比例，甚至造成致命性产后出血、凶险性胎盘前置等严重危险现象。瘢痕子宫与非瘢痕子宫进行阴道试产产妇的妊娠时间、终止妊娠方式及不良反应发生率并无太大差异，瘢痕子宫在阴道试产的安全性及有效性也在临床中得到证实[9]。本研究中观察组产妇产后盆腔脏器损伤、子宫切除、产后出血、感染等并发症总发生率明显低于对照组。表明瘢痕子宫再次妊娠经阴道试产可减少产妇生产出血量和产后并发症，缩短产妇住院时间，且新生儿安全性更高，有助于改善妊娠结局。吴兆晴等[10]在剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩孕妇的妊娠结局分析中发现阴道试产可降低围产期并发症发生率，减少产妇住院时间，改善母婴结局，与本研究结果类似。

目前随着产科医师对经阴道试产的重视，瘢痕子宫再次妊娠选择阴道试产孕妇数量明显上升，但生产方式受诸多因素影响，有研究显示胎儿体质量是影响产妇分娩方式的重要因素，当胎儿体质量偏高时，产妇子宫破裂风险升高，经阴道试产成功率也随之下降[11]，因此，在妊娠过程中应对产妇和胎儿的体质量进行严密监测和管控，在产程中出现子宫下段的压痛、阴道流血、胎心异常、产妇休克等症状则应及时快速做出相应的处理措施[12]，在阴道试产过程中出现剖宫产的指征，也应及时进行剖宫产以确保产妇与新生儿安全。蔡晓辉等[13]研究发现规律的宫缩和宫颈评分可提高瘢痕子宫再次妊娠选择阴道试产孕妇的分娩成功率，在分娩时助产士应指导产妇进行有意识肌肉收缩、舒张。产妇妊娠期间应加强运动锻炼，防止分娩时力竭，导致产程停滞。此外，诸多产妇选择剖宫产主要是由于无法忍受宫缩带来的疼痛及分娩恐惧感，有研究表明有家人陪产或肥胖的产妇，一般会选择剖宫产，而由助产士全程陪护的产妇大多会选择阴道试产[14]。为提高阴道试产率及其成功率，应健全瘢痕子宫再次妊娠管理规范，产妇妊娠后要及时行超声检查，及时排除瘢痕妊娠的可能性，如属于瘢痕妊娠，需要住院治疗，停止妊娠。对于正常妊娠的孕妇，要定期进行保健，避免腹部受到外力挤压、膨胀，瘢痕子宫孕妇在出现宫缩前需住院待产，以免出现院外子宫破裂[15]。对于分娩方式，目前很多医院选择通过再次剖宫产来终止妊娠，但医生应严格筛选把关，充分评估入院后的母婴状况，并充分告知产妇及家属瘢痕子宫二次妊娠剖宫产与阴道试产的区别及风险，对于具有阴道试产指征的孕妇应尽量选择阴道分娩，以减少再次剖宫产对产妇子宫造成的损伤[16]。

综上所述，经阴道试产可减少瘢痕子宫再次妊娠产妇生产出血量和产后并发症，缩短产妇住院时间，且新生儿安全性更高，有助于改善妊娠结局。