基于Super-score预警评分的分层护理干预对老年ACS并发急性左心衰患者心力衰竭复发率的影响

摘    要：目的 探究以Super-score预警评分为指导的分层护理干预方案对急性冠脉综合征并发急性左心衰患者心力衰竭复发率以及平均住院日的影响。方法 选取2020年10月—2021年3月就诊于本院心血管内科的80名急性冠脉综合征并发急性左心衰患者为研究对象。采用随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组各40名。其中，观察组采用Super-score预警评分为指导的护理干预，对照组采用常规护理。比较两组患者的心力衰竭复发率、血压、心率以及平均住院日有无明显差异。结果 观察组的心力衰竭复发率、血压及心率水平均显著低于对照组(P<0.05),住院时间短于对照组(P<0.05)。结论 运用Super-score预警评分进行的分级护理干预方案可以减少急性冠脉综合征并发急性左心衰患者心力衰竭发生率，降低血压、心率水平，缩短患者的平均住院天数。

关键词: Super-score预警评分; 分层护理干预; ACS并发急性左心衰;

 

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS)是心血管疾病中常见的急危症，具有发病急、病情变化快的特点。心力衰竭是其常见的心源性并发症之一。杨彦等[1]报道，ACS患者中有19.4%可发生急性左心衰。欧洲心脏调查结果(Euor-ACS)也显示20.3%的ACS患者可发生心力衰竭[2]。老年ACS患者其心力衰竭发病率高[3],但因其常伴随诸多慢性基础疾病，缺乏典型的症状与心电图(ECG)表现，易导致诊断延误，从而引发严重的并发症。ACS伴急性心力衰竭(acute heart failure, AHF)患者在院内或发病半年内的生存率大幅下降[4]。住院患者在出现意外事件前，可以观察到其呼吸、心率、血压、血氧饱和度、意识状态及尿量等生理指标的改变[5]。如果医务人员在疾病的潜在危险阶段能够发现此类异常数据，就能够尽早实施干预，降低患者病情发展为危重症的概率[6]。2019急性胸痛急诊诊疗共识[4]以及中国急诊AHF单元建设与管理专家共识[7]认为高危ACS患者宜采取“急性心力衰竭早期预警Super-score评分系统”,即将氧饱和度(S)、小时尿量(U)、心率(P)、情绪状态(E)、呼吸频率(R)这5项参数构成的Super-Score评分模型作指导，理论上可以提早2～6 h预测患者AHF的发作。Super-score早期预警评分具有动态性，易于理解与执行，比传统的预警评分系统敏感性和特异性更高[8]。为了尽早识别老年ACS并发急性左心衰患者机体出现的“预警信号”,本研究基于Super-score预警评分，对不同预警评分级别的患者实施相应的干预，减慢或者逆转患者的病情进展，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020年10月—2021年3月本院收治的80名ACS并发急性左心衰竭患者作为研究对象。纳入标准：①年龄介于60～80岁；②符合ACS诊断标准；③自愿参加并配合；④首次发生心力衰竭(NYHA分级≥Ⅱ级)。排除标准：①伴心肌病、陈旧性心肌梗死、瓣膜病等其他心脏病；②使用IABP、临时起搏者或者合并心源性休克患者；③重度肝肾功能不全；④伴发多脏器机能衰竭。剔除标准：①未按研究方案进行护理的病例；②研究中途因为其他原因退出者。使用随机数字表法将80名研究对象分为对照组和观察组，每组各40名。对照组男性26例，女性14例；年龄(63.10±7.05)岁；病程为(8.01±2.04)年；Killip分级分别为2级14人(35%),3级15人(37.5%),4级11人(27.5%)。观察组男性25例，女性15例；年龄(63.03±7.55)岁；病程为(8.04±2.38)年；Killip分级分别为2级12人(30%),3级17人(42.5%),4级11人(27.5%)。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

实施常规心力衰竭护理：主动向患者阐述心力衰竭的相关知识，讲解戒烟戒酒、低盐低脂饮食、氧疗的必要性，提升其对此病的认识度和重视度。按照护理级别巡视病房，密切观察患者生命体征变化，做好护理记录，若发现异常，及时汇报医生并采取相应的处理措施。做好用药指导，向患者讲解口服药的用药时间、作用、注意事项，并检查患者服药情况；在静脉输液环节，应对总输液量与速度进行合理控制。做好患者的生活护理，如提供低盐低脂饮食、适当限制饮水量、记录出入量等。嘱咐患者保持合适体位，如半卧位、坐位，双下肢保持下垂以减少回心血量等。

1.2.2 观察组

1.2.2.1 培训

研究开始之前对科室医护人员进行培训，使其掌握Super-score评分表的具体内容、评分方法和注意事项，以减少由主观因素导致的误差。

1.2.2.2 基于Super-score评分的分级护理干预

本研究采用护理干预方案是在查阅文献基础上，邀请心血管内科专家、护理管理专家修订而成。根据Super-score评分实施相应级别的护理措施。具体内容措施如下：

(1)Super-score评分为0～1分：按照护理级别进行巡视，床头放置蓝色预警标识；按照心力衰竭的护理常规对患者进行整体护理；同时对患者及家属进行健康教育、心理护理；保持患者的呼吸道通畅。

(2)Super-score评分为2～3分：床头放置黄色预警标识；在上述护理的基础上给予以下护理措施：待确诊、鉴别诊断结束，开始实施专业化护理干预，若患者未见明显呼吸障碍问题，推荐取其舒适体位，若为半坐卧位角度以30°以下为宜[9];监测患者生命体征及出入量、情绪的变化，动态评估患者预警评分。

(3)Super-score评分为4～5分：在上述护理的基础上给予以下护理。

①每30～60分钟巡视1次，床头放置橙色预警标识，每小时进行预警的动态评分。②心理干预[10]。紧张、焦虑等不良情绪易使得病情加剧，导致病情恶化。鉴于此，医护人员需借助心理学知识，给予患者安慰、支持、鼓励，同时结合其心理需求开展个性化心理疏导，满足患者与其家属的需求。③抢救护理。立即通知医生，根据患者情况实施心电监护、氧气吸入、建静脉通道等护理，了解常用抢救药物的名称、适应证、用法用量、不良反应等，提前备好抢救药物与仪器。④生活干预。告知患者应多卧床静养，保障充足的睡眠时间；告知患者应少食多餐，摄入清淡食物，满足机体营养需求，不可食用刺激、辛辣类食物。⑤推荐高危患者入住CCU治疗[11]。

(4)Super-score评分为6～10分：在上述护理的基础上给予以下护理。①每5～30分钟巡视1次，床头放置红色预警标识，每5～30分钟进行预警的动态评分，病情变化随时评分。②将极高危患者的super-score预警评分发布在科室微信群，同时严格进行交接班，保证各班了解患者情况。③建立心力衰竭护理小组，护理小组针对患者出现的问题进行会诊，找出患者的护理重点和护理难点，与责任医生沟通患者病情，提出治疗及护理意见。④出现突发性端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难时，提示患者肺水肿，护士需在3 min内完成连续心电监测，建立两条静脉通路，协助患者取端坐位，提供高枕、高背等支托物，拉起床挡，以防止患者坠床[12,13]。针对患者呼吸障碍严重(呼吸频率>25次/min, 呼吸窘迫，吸氧时SaO2在90%以下)、血流动力学不稳定、重度心律失常(HR在130次/min以上或在40次/min以下时)等情况，护士须立即采取干预措施，实施紧急救治[14]。并对患者可能出现的并发症开展预防性护理，诸如血栓产生、肺部感染等[15]。⑤协助医师收集急性心力衰竭病因、诱因[16,17],并采取针对性的预防和干预[18]。⑥对患者及其家属进行健康宣教，鼓励患者及家属参与健康管理，有助于降低再入院率[19]。⑦建立心力衰竭单元，设置AHF患者救治“绿色通道”[11],当患者评分达到极高危时，立即启动急性心力衰竭应急系统，安置好床位和抢救设备及药物，保证患者如出现急性心力衰竭时，可以快速安全地被转入监护病房。

1.2.2.3 Super-score评分方法

每项评分为0～2分，总分最高分为10分，最低分为0分。根据Super-score评分标准，以得出每一例患者的Super-score单项参数数值，然后将5项参数相加，即为该患者Super-score的总分。

1.3 观察指标

比较两组患者在院期间心力衰竭复发率，心力衰竭复发率=(在院期间复发心力衰竭人数/各组总人数×100%)。比较两组患者出院前血压、心率水平和患者住院天数。

1.4 资料收集方法

得到患者及其家属的同意后，让其在《知情同意书》上签字，所有符合条件的患者在入院当天立即进行Super-score评分，在Super-score评分表上记录患者的血氧饱和度、心率、呼吸、情绪状态、尿量。由当天接诊护士或责任护士填写表头，并在各项目相应数值上打“√”表示完成。人工测量时，心率听诊为1 min计数，呼吸频率为1 min内胸腹起伏频次，情绪状态评分直接记录。其中，血氧饱和度、心率、呼吸由床旁人工测量，也可借助多参数监护仪测量，必要时进行复检。对观察组的患者先进行Super-score评分，然后根据评分结果，采取相应的分级护理干预预案。

1.5 统计学方法

借助SPSS 26.0统计软件处理相关数据。符合正态分布的计量资料用表示，组间对比选择两独立样本t检验，组内干预前后对比选择配对样本t检验。计数资料则用例数(百分比)表示，无序分类资料组间比较采用χ2检验，有序分类资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者心力衰竭复发率比较

观察组患者心力衰竭复发率较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组心力衰竭复发情况对比

组别 例数 心力衰竭复发率

对照组 40 23(55.0)

观察组 40 11(27.5)

χ2值 6.241

P值 0.012

2.2 两组患者干预前后血压、心率比较

干预前，两组患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率差异均无统计学意义(P>0.05)。干预后，两组患者的SBP、DBP、心率均得到明显改善，且观察组均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后血压、心率比较

注：1 mmHg=0.133 kPa; 与本组干预前比较，aP<0.05。

2.3 两组患者住院天数比较

观察组住院天数较对照组明显偏少(P<0.05),见表3。

表3 两组患者住院天数比较

组别 例数 住院时间

对照组 40 11.05±1.81

观察组 40 7.35±1.27

t值 10.574

P值 <0.001

3 讨论

3.1 急性心力衰竭的早期预警与识别

心力衰竭是由于动脉血液灌注不足与静脉血液淤积导致的一类心脏循环障碍症候群，此病主要临床表现为肺淤血、腔静脉淤血等[20]。一项小规模的研究显示，在EICU期间平均每位患者都发生过一次AHF,并且发生过AHF的患者比未发生过AHF的患者的在院死亡率提高了20%[21]。虽然，临床上有多种方法可用来控制病情发展，但因AHF病情存在复杂多变的特点，即使在ICU医生、护士、护工24 h的密切监护下，仍不能避免急性心力衰竭的发生。随着社会及医学的发展，患者及家属对护理质量的要求越来越高，对危重患者的治疗效果期望越来越大。当治疗过程中频频出现不良反应时，易使患者和家属降低对医护人员的信任和依赖[22],影响医护人员对患者开展相关治疗和护理的效果。临床上护理人员主要按照医嘱进行病情监测，或者凭借临床经验来评估病情，缺乏客观依据，容易增加患者心血管不良事件的发生风险，甚至加重患者病情，影响患者预后[23,24]。目前针对AHF患者，大多数研究主要通过优化院内救治流程改善患者症状、降低患者死亡率，而不是通过有效预警来早期识别复发风险并进行针对性干预。综上所述，若能及时发现预警信号、采取干预措施，就能够很好地避免或延缓患者急性心力衰竭的发作，提高心力衰竭患者的生活质量及远期预后，减轻医护人员的抢救压力及医疗资源的投入，具有良好的社会和经济效益。

3.2 Super-score早期预警评分的有效性

Super-score AHF早期预警评分是适合中国人群的客观工具，并得到了国际同行的认同[25]。《急性胸痛急诊诊疗专家共识》[4]以及《中国急诊急性心力衰竭单元建设与管理专家共识》[7]均推荐使用Super-score预警评分预测高危心力衰竭的患者病情变化，并以此为指导开展急性心力衰竭的干预护理。边圆[26]也通过回顾性病例研究验证了在Super-score早期预警评分的指导下，减少或避免了急性心力衰竭的发作，显著提升了患者的生活质量与远期预后。本研究发现，以Super-score预警评分为指导的分层护理干预方案可以降低ACS并发急性左心衰患者的心力衰竭再发率、血压、心率水平，缩短平均住院日，在临床中具有良好的推广应用价值。

3.3 本研究的局限性与展望

基于人工计算评分存在耗时、准确性不高等不足[27],下一步将建立Super-score预警评分专科模块系统，实现快速智能评分。同时，基于Super-score总分值完成相应预警级别的设置，通过颜色区分于电脑入口界面、PDA、智慧护理白板、精益管理看板的预警分值。此外，该分值可呈现在医护方手机上的护士助手APP上，便于医护人员实时掌握患者的病情状况，以保证出现病情变化与潜在风险的患者能够得到快速、准确的识别及处理。