产前超声诊断胎儿室间隔缺损的羊水染色体结果及预后

摘    要：目的：探讨产前超声诊断胎儿室间隔缺损的羊水染色体结果及预后。方法：选取2018年10月至2020年11月在广东省佛山市妇幼保健院接受产前超声诊断的98例胎儿室间隔缺损者为研究对象，分析产前超声诊断胎儿室间隔缺损的羊水染色体结果及预后。结果：98例胎儿中单纯性室间隔缺损75例，合并其他异常23例（包括合并其他心内结构异常或/和心外异常）；膜部与肌部同时缺损6例（6.12%），肌部缺损17例（17.35%），漏斗部缺损8例（8.16%），膜部缺损67例（68.37%）。98例室间隔缺损胎儿羊水核型分析共发现10例异常染色体核型，阳性率10.2%(10/98):7例47,XN,+21;2例47,XN,+18;1例46,del(5)(p15)。羊水染色体微阵列分析（CMA）共发现18例染色体拷贝数变异（CNVs），阳性率18.38%(18/98)。致病性CNVs共13例：7例47,XN,+21;2例47,XN,+18;1例46,del(5)(p15);2例22q11微缺失；1例22q11微重复。可能致病2例：1例16p13微重复；1例2q13微缺失。临床意义未明3例：1例1p36微重复；1例2q35微缺失；1例10p15微重复。75例单纯性室间隔缺损组胎儿羊水核型分析共发现4例异常染色体核型，阳性率5.33%(4/75);23例合并其他异常室间隔缺损组胎儿羊水核型分析共发现6例异常染色体核型，阳性率26.09%(6/23)，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。75例单纯性室间隔缺损组胎儿CMA共发现7例染色体（CNNs），阳性率9.33%(7/75);23例合并其他异常室间隔缺损组胎儿CMA共发现11例染色体（CNNs），阳性率47.83%(11/23)，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。13例因致病性染色体（CNNs）经遗传咨询后选择引产，6例因胎儿严重心脏畸形选择引产，79例继续妊娠胎儿中，肌部缺损闭合率、膜部缺损闭合率显著高于膜部与肌部同时缺损闭合率、漏斗部缺损闭合率，差异具有统计学意义（P<0.05）；肌部缺损闭合率显著高于膜部缺损闭合率，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：产前超声检查在胎儿室间隔缺损诊断中具有较高的临床价值，能够有效监测闭合情况，减少染色体异常儿出生。

关键词：室间隔缺损;超声诊断;产前;羊水染色体;

 

室间隔缺损（VSD）属于胎儿患病率较高的先天性心血管畸形，流行病学调查研究发现，该疾病在全类心血管系统畸形疾病中占比高达38.95%[1,2]。导致该疾病的因素较多，包括环境因素以及遗传因素。该疾病能够单独发生，但多数与其他畸形同时存在，包括大动脉转位、法洛四联症、二尖瓣闭锁、肺动脉闭锁、三尖瓣下移畸形、永存动脉干等疾病[3]。因此，为了保障胎儿健康，早期对疾病的检出有助于在产后及时对新生儿进行针对性治疗[4]。彩色多普勒超声具有操作简便、费用低廉、不会造成创伤等优势，极易被孕妇接受。本研究选取2018年10月至2020年11月广东省佛山市妇幼保健院接受产前超声诊断的98例胎儿室间隔缺损者，进行羊水染色体结果及预后分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月至2020年11月在广东省佛山市妇幼保健院接受产前超声诊断的98例胎儿室间隔缺损者为研究对象，根据是否合并其他超声异常，分为单纯性室间隔缺损组75例，合并其他异常组23例（包括合并其他心内结构异常或/和心外异常）。孕妇年龄23～38岁，平均年龄（30.92±1.99）岁；孕周13～27周，平均孕周（20.03±1.66）周。本研究经本院伦理委员会批准。所有孕产妇均自愿参与研究，并对诊断方案知情同意。

1.2 方法

1.2.1 产前超声筛查

所有孕妇均在孕中期接受超声心动图检查，检查仪器为GE（通用电气）E8及WS80A型彩色多普勒超声诊断仪，腹部凸阵探头，并将探头频率设定为2.5～5.0 MHz。让孕妇保持侧卧位或仰卧位，结合脊柱与胎头的位置关系，判断胎儿所在位置，确定胎儿心尖指向，并判断胎儿内脏与心脏的位置关系。在腹壁上方用探头进行探查，横切对胎儿的胸部进行扫描，纵切对胎儿脊柱后旋转90°进行扫描。对胎儿的动脉导管弓、主动脉弓、左右心室流出道切面、左心室长轴切面、四腔心切面等大动脉短轴的多个切面进行测量。对不同切面上瓣膜活动情况以及心腔内部结构进行仔细辨认和观察，判断室间隔有无瓣膜反流、异常血流及回声中断存在。无论二维超声是否可检出胎儿室间隔缺损，均需将彩色多普勒血流显像打开，判断有无穿隔流血存在。对于超声诊断为胎儿室间隔缺损者，详细记录缺损大小、数目、位置以及异常血流速度及方向，结合超声诊断结果判断病理解剖分型；对于确诊者，告知孕妇每个月进行一次复查，并在产后每3个月进行一次复查。

1.2.2 羊膜腔穿刺术

术前行传染病3项、血常规、白带常规检查，结果未见异常。在超声介导下定位，避开胎盘及胎儿，抽取羊水量约35 m L送实验室行染色体核型、多重定量荧光PCR(QF-PCR）及染色体微阵列分析（CMA）。术后半小时复查胎心正常后方可离院，术后第1 d、第3 d、第7 d常规产检。

1.2.3 染色体核型分析

送检羊水在无菌培养皿中培养10～14 d，收获后集得细胞并制片，使用染色体G显带分析，在光学显微镜下分析5个核型。

1.2.4 染色体微阵列检测

数据通过生物信息分析，与公共数据库（OMIM、DGV、DECIPHER、UCSC和Pub Med）进行比对，将染色体拷贝数变异分为5类：致病、可能致病、良性、可能良性和意义不明。

1.3 观察指标

分析产前超声诊断胎儿室间隔缺损的羊水染色体结果及预后。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 室间隔缺损胎儿的超声表现

98例胎儿中单纯性室间隔缺损75例，合并其他异常23例（包括合并其他心内结构异常或/和心外异常）；膜部与肌部同时缺损6例（6.12%），肌部缺损17例（17.35%），漏斗部缺损8例（8.16%），膜部缺损67例(68.37%）。

2.2 羊水染色体结果

98例室间隔缺损胎儿羊水核型分析共发现10例异常染色体核型，阳性率10.2%(10/98):7例47,XN,+21;2例47,XN,+18;1例46,del(5)(p15）。羊水CMA共发现18例染色体拷贝数变异（CNVs），阳性率18.38%(18/98）。致病性CNVs共13例：7例47,XN,+21;2例47,XN,+18;1例46,del(5)(p15);2例22q11微缺失；1例22q11微重复。可能致病2例：1例16p13微重复；1例2q13微缺失。临床意义未明3例：1例1p36微重复；1例2q35微缺失；1例10p15微重复。见表1。

表1 18例染色体核型分析与染色体拷贝数变异的比较

2.3 单纯性室间隔缺损组与合并其他异常室间隔缺损组比较

75例单纯性室间隔缺损组胎儿羊水核型分析共发现4例异常染色体核型，阳性率5.33%(4/75);23例合并其他异常室间隔缺损组胎儿羊水核型分析共发现6例异常染色体核型，阳性率26.09%(6/23），组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。75例单纯性室间隔缺损组胎儿CMA共发现7例染色体CNVs，阳性率9.33%(7/75);23例合并其他异常室间隔缺损组胎儿CMA共发现11例染色体CNVs，阳性率47.83%(11/23），组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.4 不同病理分型缺损愈合情况比较

13例因致病性染色体CNVs经遗传咨询后选择引产，6例因胎儿严重心脏畸形选择引产，79例继续妊娠胎儿中，肌部缺损闭合率、膜部缺损闭合率显著高于膜部与肌部同时缺损闭合率、漏斗部缺损闭合率，差异具有统计学意义（P<0.05）；肌部缺损闭合率显著高于膜部缺损闭合率，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 不同病理分型缺损愈合情况比较[n(%)]

注：与膜部与肌部同时缺损、漏斗部缺损比较，(1)P<0.05；与膜部缺损比较，(2)P<0.05。

3 讨论

胎儿室间隔缺损属于先天性心脏病，是由于胚胎期心室间隔未能完全发育而造成左右心室间通道异常，进而导致心室水平出现分流[5]。

胎儿室间隔缺损多数孤立性发病，有研究表明，20%～40%的室间隔缺损与染色体异常或单基因疾病相关[6]。传统的染色体核型分析需要活细胞培养后收获再进行人工分析，优势生长分辨率低，人为误差高且对实验人员的经验技术要求较高。CMA以DNA分子杂交为基本原理，是一项高分辨率的全基因组筛查技术，无须细胞培养，人为误差小，可以分析更广泛的标本类型，与传统核型分析相比，具有高通量、高分辨率、高准确率、高灵敏度的优势。

本研究发现染色体核型异常10例，其中染色体非整倍体9例，21三体7例[70%(7/10)],5p部分缺失1例。5p15末端缺失又称猫叫综合征，主要临床表现包括智力障碍、生长发育迟缓、异常面容、小头畸形、小颌畸形、婴儿期猫叫样哭声、肌张力低下（随着年龄的增长，肌张力由低变高）及其他先天畸形等。CMA检出染色体CNVs18例，除10例与染色体核型分析一致外，还有3例致病性微缺失/微重复，2例可能致病及3例意义未明CNVs,CMA额外检出率为8.16%(8/98）。3例明确致病性CNVs:2例22q11微缺失，1例22q11微重复。22q11.2缺失综合征患者的临床表现主要包括心血管畸形、腭咽发育异常、发育迟缓、智力障碍、免疫缺陷、特殊面容及新生儿低血钙等，部分患者还会表现出泌尿生殖系统异常等。22q11.2重复综合征的临床表现具有高度异质性，从无症状到心血管异常、面部异常、智力障碍、精神运动发育迟缓、生长迟缓、自闭症和肌张力减退等，后胎儿父母行CMA检测明确该变异为新发突变，可经遗传咨询后选择引产。98例胎儿中单纯性室间隔缺损75例，合并其他异常23例（包括合并其他心内结构异常或/和心外异常）；膜部与肌部同时缺损6例（6.12%），肌部缺损17例（17.35%），漏斗部缺损8例（8.16%），膜部缺损67例（68.37%）。胎儿心脏体积基本未发生改变，左右心室比例为1∶1，四腔心切面及左心室长轴切面提示室间隔存在连续性中断，能够采集到分流以及穿流频谱，经测定，缺损处分流速度为30～150 cm/s。可通过增强回声观察血流速度过低的缺损部位，进而确定缺损的大小以及位置。这提示产前超声在室间隔缺损诊断中具有较高的应用价值，但存在一定的漏检率，且缺损越小越不易被检出。

综上所述，产前超声检查在胎儿室间隔缺损诊断中具有较高的临床价值，能够有效监测闭合情况，进而为手术时机的选择提供依据。胎儿室间隔缺损建议介入性产前诊断常规行染色体核型分析及染色体微阵列检测，以便减少染色体异常儿出生。

 

参考文献

[1]师园园，刘学军，刘慈，等.58例胎儿室间隔缺损的产前诊断分析[J].中国优生与遗传杂志，2019,27(8):984-985,996.

[2]韩建成，杨喜惠，郝晓艳，等。胎儿肺动脉闭锁伴室间隔缺损的超声表现、合并畸形及染色体特征[J]. 中华超声影像学杂志，2019,28(4):295-300.

[3]王锟，张晓花，王园园，等.室间隔缺损最大直径与主动脉根部内径比值在胎儿室间隔缺损预后评估中的价值[J].中华医学超声杂志，2019,16(1):61-65.

[4]刘慧.实时四维超声STIC技术用于诊断胎儿单纯室间隔缺损的价值探讨[J].医药论坛杂志，2019,40(2):130-132.

[5]葛群，王园园，马婷婷。产前超声诊断胎儿室间隔缺损的价值评估[J].中国优生与遗传杂志，2018,26(4):87-88.

[6]简雅婷，胡剑，邓冰晴.四维超声时空关联成像技术在诊断中孕早期胎儿室间隔缺损中的应用[J].临床超声医学杂志，2019,21(6):477-478.