内分泌检查正常伴高血压的肾上腺肿瘤患者的术后血压改善情况及其影响因素

摘    要：目的：探究内分泌检查正常伴高血压的肾上腺肿瘤患者术后血压的改善情况及其影响因素，以供临床进行手术决策参考。方法：回顾性分析山东大学附属省立医院泌尿外科2017年6月至2021年6月收治的内分泌学检查正常伴高血压的肾上腺肿瘤患者的临床资料。根据研究标准，将患者分为无效组及有效组。对所有临床因素进行统计学分析，观察随访术后血压变化情况，探讨影响术后血压改善情况的因素。结果：82例患者完成随访，其中手术行肾上腺部分切除72例、腺体切除10例。57例患者血压恢复正常或较前改善，其中19例患者在未服用药物的情况下血压恢复正常。手术对于内分泌检查正常伴高血压的肾上腺肿瘤患者血压控制的有效率为69.5%。对相关因素进行分析后发现，高血压手术治疗的高血压病程之间的差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：对于内分泌检查正常伴高血压的肾上腺肿瘤患者，手术治疗（肾上腺部分或肾上腺切除）能使部分患者的血压得到一定改善，尤其是高血压病程短的患者，获益更大。

关键词：内分泌检查;高血压;肾上腺肿瘤;手术治疗;

 

高血压是影响人们健康的慢性病之一，已经成为人们日常生活的关注点。近年来，该病的患病率在持续上升，预估高血压患者已超过2亿人。在高血压患者中，继发性高血压占5%～10%，甚至更高，而有效解除病因后，多数患者都可以得到良好控制[1]。由于肾上腺疾病和继发性高血压密切相关，在高血压患者的健康查体中，肾上腺及其分泌相关激素的检查成了重点。

功能性肾上腺肿瘤患者经手术治疗后，多数血压都能得到良好的控制。而对于内分泌检查正常伴高血压的肾上腺肿瘤患者，既往研究虽然认可了手术治疗对于部分患者术后血压改善的效果，但其仍具争议性，行手术治疗的效果如何尚需谨慎对待。本次研究以山东省立医院泌尿外科2017年6月至2021年6月诊疗的内分泌学检查正常伴高血压的肾上腺肿瘤患者的各项临床特征进行了回顾性研究，随访术后血压情况，探究影响患者术后血压改善的因素，以供临床决定是否行肾上腺手术治疗参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过病例系统收集山东大学附属省立医院泌尿外科2017年6月至2021年6月收治的内分泌学检查正常伴高血压的肾上腺肿瘤患者的临床资料。术前均完善实验室相关检查（血浆肾素活性、醛固酮值、醛固酮/肾素活性、皮质醇、血钾浓度等），肾上腺电子计算机断层扫描（CT）平扫或增强扫描，或肾上腺磁共振（MR）检查。

纳入标准：(1)检查（CT或MR）中发现单侧肾上腺占位（一侧占位，一侧增生者也纳入本研究；具体大小以该院影像科正式报告为准，未在该院行影像学检查时，可采取外院影像学检查结果）。(2)高血压诊断明确者。(3)无明显手术禁忌者。

排除标准：(1)检查（CT或MR）中发现双侧肾上腺占位，怀疑恶性肿瘤等。(2)实验室检查激素指标异常者。(3)合并其他导致高血压的继发性因素，如大动脉炎、动脉狭窄、慢性肾病等。(4)术后病理为恶性肿瘤及嗜铬细胞瘤。

高血压改善标准采用同类研究。(1)有效。治愈：未服用任何降压药情况下，血压控制在140/90mm Hg以内，无高血压引起的临床症状。改善：服降压药物，血压较术前下降，临床症状改善；相较术前，服用药物种类及药量等减少，血压控制良好。(2)无效。血压较术前下降不明显或无下降，临床症状无改善，或者有加重；相较术前，服用降压药物增加或无变化，血压控制差[2,3]。

1.2 方法

收集患者一般临床资料，包括年龄、肾上腺病程（超声、CT或MR检查发现肾上腺肿瘤时间）、肿瘤大小、术前血压、性别、肿瘤位侧、高血压病程、实验室检查结果等。通过电话随访获得患者血压值水平及降压药服用情况，随访获得术后血压情况，根据上述标准将患者分为有效组、无效组，统计并分析高血压患者术后血压改善情况及其影响因素。

1.3 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计量资料若是正态分布，则以表示，计量资料若是非正态分布，则以中位数M以及四分位间距IQR表示，分别采用t检验和非参数秩和检验，计数资料分类后采用χ2检验。Logistic回归分析筛选所有纳入高血压患者影响术后血压的因素，结果以OR及95%CI表示。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况

经筛选后收治内分泌学检查正常伴高血压的肾上腺肿瘤患者85例，随访完成82例，3例患者失访，随访时间4.7～53个月。随访成功的82例患者，年龄22～73岁，平均年龄（54.01±10.44）岁；男性46例（56.1%），女性36例（43.9%）；肿瘤位于左侧53例（64.6%），右侧29例（35.4%）；肿瘤直径0.8～10.5cm，平均直径（2.45±1.42)cm；术前高血压Ⅰ级11例（13.4%），Ⅱ级26例（31.7%），Ⅲ级45例（54.9%）；手术行肾上腺部分切除术72例，腺体切除术10例；术后病理：皮质腺瘤64例，皮质腺瘤合并皮质结节样增生4例，髓样脂肪瘤4例，皮质结节样增生4例，囊肿2例，髓样脂肪瘤伴皮质腺瘤1例，腺瘤样瘤1例，海绵状血管瘤1例，结核1例。见表1。

2.2 截止随访终点血压状况

57例患者血压恢复正常或较前改善，其中19例患者在未服用药物的情况下血压恢复正常，25例患者血压相较之术前好转不明显。手术对于内分泌检查正常伴高血压的肾上腺肿瘤患者血压控制的有效率为69.5%。

2.3 术后血压改善的单因素分析

症状、高血压病程，差异具有统计学意义（P<0.05），而性别、高血压分级、肿瘤位侧、年龄、病理类型、血浆醛固酮肾素活性比值（ARR）、肿瘤大小、手术方式和血钾浓度等11个变量，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 术后血压改善的单因素分析

2.4 Logistic回归分析

取上述单因素分析结果症状、高血压病程为自变量，以术后血压的变化情况作为因变量，进行分析，结果提示高血压病程≤5年（P=0.043,95%CI 1.033～7.537）是术后血压情况改善的独立影响因素，而有症状不具有统计学意义，见表2。

表2 术后血压改善的多因素分析

作为影响心脑血管的重要疾病之一，高血压若长期控制不佳，容易诱发脑卒中、心力衰竭和肾功能损伤等严重疾病[2]。在我国各级医疗卫生机构的努力下，许多高血压患者在药物、均衡饮食、锻炼等多重帮助下，血压得到了有效控制。但随着年龄增长，全身细小动脉结构等改变，血管的自我调节功能下降，血压控制变得愈加困难，患者不得不服用更多种类及更多剂量的降压药物[4]。对于原发性高血压患者，可能只需要被动地不断调试合适的降压药物，而对于继发性的高血压患者，则需要找到病因，积极地消除导致血压升高的因素，从而使患者减少甚至不再服用口服降压药物。王梦琳等[5]的研究提示，高血压住院患者中继发性高血压占39.26%。肾上腺疾病为一项继发性高血压病因，且尤为重要，近年来随着检查手段的不断进步，肾上腺肿瘤的检出率不断上升。

肾上腺肿瘤在临床上越来越常见，大有超越肾肿瘤成为泌尿外科第一大手术疾病的趋势。对于有内分泌功能的肿瘤，手术切除肾上病变后，血压能得到有效改善已成为临床共识。除了激素分泌异常的肿瘤外，对于相应激素正常的肾上腺肿瘤，也有部分患者合并高血压的表现。陈未艾等[6]回顾分析了166例高血压患者，其中无功能肾上腺肿瘤患者77例。肾上腺偶发瘤作为健康查体或治疗其他疾病发现的一大类肾上腺肿瘤，没有内分泌功能的占其中的75%～85%[7]，其可以保持长期无或极低的内分泌学功能状态，也可转化为内分泌功能活跃的腺瘤[8]。过去一些探讨无功能肾上腺偶发瘤与高血压关系的报道中发现，此类患者具有更高的高血压、心脏疾病及代谢综合征患病风险[9,10,11,12]。

对于内分泌检查正常的肾上腺肿瘤，合并高血压是否是手术指征，以及术后高血压改善情况仍在探讨中，是否行手术治疗或继续保守观察尚不能形成定论[13]。但既往的研究表明，手术治疗对部分患者是有一定收益的，其术后血压均有所改善，所以临床工作中向患者建议选择保守治疗或手术治疗时应更加慎重。李星等[14]随访的88例患者中，术后血压较术前改善的有70例，手术治疗对患者血压控制的有效率为79.5%。何龙[15]等随访了78例高血压合并无功能肾上腺偶发瘤的患者，69例患者术后的血压有所改善，有效率为88.5%，其中不服用降压药物血压降至正常范围的有57例（73.1%）。王旭东等[16]研究结果显示，57例肾上腺皮质无功能患者术后血压较前好转，手术对血压控制的有效率为67.1%。本研究纳入内分泌检查正常伴高血压的肾上腺肿瘤患者共85例，完成随访82例，其中57例（69.5%）患者血压恢复正常或较术前改善，19例（23.2%）患者在未服用药物的情况下血压恢复正常，25例（30.5%）患者血压与术前无明显好转。手术对于内分泌检查正常伴高血压的肾上腺肿瘤患者血压控制的有效率为69.5%。原因可能是：(1)部分患者肾上腺肿瘤有内分泌功能，但呈波动性，这与部分患者术前血压波动较大相符，或者激素分泌较少，相应靶器官较敏感，切除肾上腺肿瘤后内分泌功能逐渐恢复正常；(2)一般为保证完整切除肾上腺肿瘤，术中会额外切除部分周边肾上腺组织，残余的肾上腺组织代偿功能不足，血浆中激素水平降低，造成术后血压下降。本研究最终分析后发现，此类患者术后高血压疗效的独立影响因素为高血压病程≤5年（P<0.05）。可能是高血压导致全身细小动脉损伤、小动脉壁增厚及管腔狭窄，因此细小动脉管壁弹性下降、脆性增加、阻力增加，随着高血压病程增加，损害程度也加重，因此高血压患者病程较短的术后血压改善情况更好[16,17]。

本研究仍有一些不足之处：术前内分泌相关激素检查只有术前单次的，缺乏多次及长期的对比，术后没有复查相应的激素数据，且未进行相应的激素筛查实验评估内分泌功能；为单中心的回顾性研究，需要进一步进行多中心的前瞻性研究；本研究样本总量不多，且缺乏术后同一时间的对比，仍需要扩大样本量，完善观察指标。

综上所述，对于内分泌检查正常伴高血压的肾上腺肿瘤患者，手术治疗（肾上腺部分或肾上腺切除）能使部分患者的血压得到一定改善，尤其是高血压病程短的患者，获益更大。虽然目前研究结果仍具有争议性，但随着腹腔镜手术的日渐成熟，肾上腺肿瘤的腹腔镜外科手术已被证实是安全有效的，其微创、术后恢复快等优点，对于内分泌检查正常伴高血压的肾上腺肿瘤患者的手术治疗决策有了更多保障。