血液透析患者肱动脉误伤的处理与防范

来源：中国期刊网分类：医学发布时间：2021-09-01 浏览：0次

摘要：血液透析常用于治疗急性或慢性肾衰竭，代替患者的肾脏功能，把患者机体中的血液引流到体外，由透析器通过弥散、吸附、对流和超滤等原理实现物质交换，将机体中的代谢废物清除，维持机体的酸碱平衡及电解质平衡，把多余的水分清除，之后将净化完的血液回输到患者体内。在血透期间，很容易误伤患者的肱动脉，采取科学的防范与处理方法，有助于改善患者预后，提高患者满意度。
关键词：血液透析 肱动脉误伤处理防范

血液透析患者需要建立动静脉内瘘，在穿刺内瘘时若误伤肱动脉，可引起血肿。在我国，肱动脉误伤导致假性动脉瘤的情况鲜有发生[1]。我院在2016年10月-2020年10月行血液透析22万余例次，其中5例静脉穿刺肘部贵要静脉时，损伤肱动脉造成假性动脉瘤。其中1例因骨筋膜室综合征经外科手术切开减压，血肿清除治疗康复出院，4例经内科保守治疗及护理，未做手术而痊愈，现报告如下。

一般资料

本次研究的假性动脉瘤患者，全部是腕部动静脉内瘘，其中男2例，女3例；年龄20～77岁，平均(59.36±4.17)岁；透析时间2～60个月；每周透析2～3次，透析时间4 h/次；患者中有1例肥胖。所有患者均通过彩色多普勒超声后确诊，检测结果显示，瘤体大小为2.1 cm×1.2 cm～4.3 cm×5.6 cm，除1例因骨筋膜室综合征经外科手术切开减压以外，其余患者都采取保守治疗的方法，包括制动、持续点压和冰敷等等。有3例患者临时使用颈内静脉插管取代血管通路，在假性动脉瘤愈合以后应用动静脉内瘘。2例患者住院观察24 h之后没有出现并发症，依然采取内瘘透析的方式。

肱动脉误伤的判断

在早期穿刺时，患者会感到局部存在胀痛感，一些患者的胀痛不是很明显，当肱动脉创口较大或者是瘤体比较大而使压迫感强时，患者会出现比较明显的局部胀痛情况，如果严重还有可能发展为张力性水泡。
穿刺部位局部血肿，还有可能出现血管扩张的情况，存在搏动感，而且体现出弥漫性的特点。
血管彩超结果显示肱动脉存发生损伤，存在破口或假性动脉瘤，瘤体不具备血管壁。
有1例患者在肱动脉误伤之后，内瘘和肱动脉形成了瘘管，致使动静脉内瘘的静脉压远远大于标准值。
大部分患者在肱动脉误伤之后将肱动脉当作血液回路时，在透析期间患者的静脉压有小幅增长，机器没有报警。

原因分析

临床分析，可能性的原因包括以下几点：(1)结构特点：贵要静脉的起点是手背的静脉网尺侧，经由肱二头肌内侧沟的下半，穿过臂筋膜直到肱静脉。肱动脉同样是沿着肱二头肌内侧沟的下半直到肘窝。肘部的贵要静脉粗而浅，是医护人员的首选部位。肘窝四周贵要静脉和肱动脉间距较小，患者的透析时间比较长，如果患者在透析中入睡，穿刺手臂不慎弯曲，使静脉穿刺针直接穿过内瘘血管后壁刺伤深部肱动脉。(2)医护人员观察不够仔细，不熟悉人体的解剖结构：当护士穿刺贵要静脉不当，刺伤附近肱动脉血管壁时，没有意识到会损伤动脉血管，血液反复外渗，形成血肿，观察不仔细，未及时发现。(3)医护人员在拔针时压迫位置选取失误：压迫的仅仅是表皮的穿刺点，忽视了对内瘘血管穿刺部位的压迫，或者是压迫的力度不够。(4)抗凝素的应用：绝大多数肾衰竭的患者通常会伴有凝血功能障碍，在透析时会利用肝素来抗凝血，此种方法容易增加止血的难度。

血透患者肱动脉误伤的处理

血透患者肱动脉误伤的处理方法：若怀疑患者出现假性动脉瘤，需要让患者行彩超检查，根据彩超的结果判断患者是否发生假性动脉瘤。针对确诊假性动脉瘤的患者，医护人员可以按照彩超结果确定肱动脉损伤的部位，合理选择压迫点，使用适宜的力度压迫局部。医护人员在压迫患者的肱动脉时，需要确保力度的适中，一方面需要压闭破裂口，另一方面需要注意不可以阻断肱动脉的血流，避免引起患者前臂的供血不足。不可以使用弹力止血带，避免患者的静脉回流异常[2]。医护人员在对患者进行局部压迫止血时，可以利用冰袋冷敷局部，有利于局部的血管收缩，能够快速止血。把患者的手臂摆在功能位，与此同时仔细观察患者的上肢末端是否存在麻木、冷痛的情况，检查患者的桡动脉是否存在搏动。通过采取这种持续点压的止血方式，使2例患者的假性动脉瘤在出现后的12 h之内闭合。在患者留院观察期间，医护人员耐心安慰患者，给予他们心理支持，缓解他们的紧张和焦虑情绪，施行对症处理，针对那些疼痛感比较剧烈且睡眠受到影响的患者，适当为患者提供止痛剂。在出血停止以后，观察到患者血肿没有继续加重时，医护人员可以在48 h之后为患者局部涂抹喜疗妥膏(避开穿刺点)，药膏的厚度控制在3～5 mm，然后使用纱布覆盖在药膏上方，涂抹2～3次/d，直到血肿完全消失。在患者出院前，保留患者的住址和联系方式，便于日后随访[3]。
血透患者治疗前后结果和分析：数据应用SPSS 23.0软件处理；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，采用t检验；P<0.05为差异有统计学意义。测定不同时期，患者机体中Ca2+、和P3-的含量，及FMD、DC和SD的值。结果显示，Ca2+、和P3-的含量明显下降，透析36个月的患者肱动脉FMD和DC的值小于透析12个月的患者，SD值明显大于透析12个月的患者，差异有统计学意义(P<0.05)。研究结果证明，血液透析能够清除多余的体液和小分子的毒素，但是会在一定程度上损伤血管的内皮功能。见表1。
表1 不同时期患者临床数据比较

患者在治疗前，肱动脉指数在0.25～0.51，平均(0.431±0.045)；患者在治疗之后，患者的肱动脉指数在0.82～0.91，平均(0.873±0.026)，差异有统计学意义(t=20.832 2,P<0.05)。
研究主体的随访时间为36个月，在5例患者中，所有患者均痊愈出院，治愈率为100%，未发生感染的问题。

血透患者肱动脉误伤的处理和防范注意事项

假性动脉瘤的防范：假性动脉瘤是血管损伤导致的并发症，发生的原因有很多，包括刺伤、医源性伤和火器伤等等，这些因素会引起肱动脉管壁的穿破和撕裂，血液沿着破口流出，邻近的组织包裹这些流出的血液产生血肿，由于存在不断的动脉冲击力，血管的破口和血肿相互连接，令血肿呈现搏动性的特点[4]。在国内的研究中，有学者指出，在所有假性动脉瘤中，医源性的动脉瘤占比将近53%。医护人员在临床操作时，由于对解剖结构了解不全、穿刺方法不正确、按压止血的方式失误或误用凝血剂等一系列原因，导致假性动脉瘤成为血液透析患者的一种常见并发症，为有效预防假性动脉瘤的发生，医护人员应注重上述几种因素，降低假性动脉瘤的发生率。在发生假性动脉瘤之后，医护人员可以综合采取多种方式止血，同时结合B超结果确认患者止血效果，有效防范假性动脉瘤。
骨筋膜室综合征：此种综合征最明显的特点是内容物的微循环异常，通常与密闭的筋膜室压力升高密切相关。导致这一情况发生的原因有很多，大部分情况下是因为组织水肿导致室内容积的体积变大，或者是包扎过于紧，局部压迫引起筋膜室的容积变小，令筋膜室中的压力明显增大[5]。此外，动脉壁的损伤会导致动脉穿孔，如果出血点的压迫方式不正确，会导致渗血流进肌间隙，同样会引发骨筋膜室综合征。所以，当患者出现肱动脉误伤以后，需要对患者进行动态评估，询问患者上肢是否存在痛感，排除骨筋膜室综合征。
动静脉内瘘的闭塞：动静脉内瘘最早出现于1966年，是由美国学者发明的，自提出以来延长了很多血透患者的生命。在为血透患者建立血管通路时，动静脉内瘘是医生的首选，也是延长患者生命的关键[6]。在本次研究中，有1例患者由于第2次动静脉造瘘术内瘘功能不佳入院接受诊治，当这名患者入院时，无法触及内瘘震颤，听诊显示患者的血管杂音比较微弱。肱动脉误伤后，患者如果长时间使用绷带进行加压止血，很有可能致使动静脉内瘘发生闭塞，针对这一问题，可以巧妙地把弹力绷带和夹板联合使用，用于患者的止血，不仅不会加重患者的内瘘功能损害，在按压扩张的作用下，还可以促进患者内瘘功能的进一步改善和恢复，应用效果良好[7]。
正确选择穿刺的部位：最好不要把患者肘部的血管选择为穿刺点，若患者血管条件比较差，供穿刺的血管比较短，无法避开肘部关节，优先选择患者的肘部正中部位的静脉或者是患者前臂外侧的头静脉，若这两处部位不适合，再选择贵要静脉。若患者比较肥胖，需要采取定人穿刺的方法，便于医护人员正确把握患者的血管走向，合理控制穿刺的深度，以免多次重复回针引起患者血管壁的损伤。
年龄较大或新透析的患者：对于需要血液透析的老年患者或者是新透析的患者，医护人员应加强巡视，多开展一些知识宣教活动，为患者和家属讲解透析期间的注意事项，让患者了解手臂制动的重要意义，嘱咐患者手臂制动，积极配合治疗。针对在透析期间配合度比较低的患者，医护人员可以在穿刺的时候把小夹板放在患者手臂的肘关节下方，然后利用约束带进行固定，在整个透析期间由专人看护。
加强医护人员的业务培训：医院应定期组织医护人员的培训工作，让医护人员深入了解人体的解剖结构，提升医护人员的风险意识，让他们熟练掌握透析相关操作，为患者提供人性化的服务[8]。若穿刺贵要静脉失败，产生血肿，在拔针以后，医护人员应当采取正确的方法压迫止血，压迫点不只是进针部位，还有内瘘血管的进针点，同时还需要标记出肿胀部位，仔细观察肿胀处是否持续变大。第一时间和透析室的医生反映患者的异常情况，判断患者是否出现假动脉瘤。若患者还需要进行血液透析，需要选择其余的浅表静脉进行穿刺[9]。
注重心理护理：大部分血液透析患者需要持续透析，虽然深知透析是延续生命的重要手段，但是由于透析的时间比较长，患者容易产生紧张和恐惧等不良心理。为此，医护人员在平时应仔细观察患者的病情变化，给予患者安慰，嘱咐患者家属多和患者沟通，为患者提供精神支持，增加患者的治疗决心，缓解患者的不良心理。此外，医护人员还需要耐心聆听给患者的主诉，使用简单易懂的语言回答患者和家属的疑问，告知患者和家属病情的发展情况及预后注意事项，提高患者的治疗依从性[10]。
综上所述，医护人员应充分参考上述血液透析患者肱动脉误伤的防范和处理方法，改善患者预后，提升患者的治疗依从性和满意度，进而提升医院的影响力。

参考文献
[1]贾宗海,梁高峰,张满盈,等.单纯肘关节脱位合并肱动脉损伤7例报告[J].中国矫形外科杂志,2020,28(14):1337-1339.
[2]李黎,徐颖,陈玲婷,等.研究股动脉损伤患者的围手术期护理[J].名医,2020(1):151.
[3]赵衍,倪艳,卞丽艳,等.3例经皮肱动脉穿刺致正中神经损伤患者的护理体会[J].大理大学学报,2019,4(10):98-100.
[4]刘鹏,朱澍,刘列,等.儿童肱骨髁上骨折合并肱动脉损伤的临床诊治分析[J].中国医药导报,2019,16(27):81-84.
[5]孙建华,黄伟,朱瑞飞.小儿肱骨髁上骨折伴迟发性肱动脉血栓形成1例[J].中国矫形外科杂志,2019,27(16):1533-1534.
[6]刘畅,张俊毅.鼻内镜手术筛前动脉损伤所致眶内并发症的预防和处理[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2019,25(3):289-292.
[7]刘旺兴,丁久洪,杨桓.动静脉内瘘患者误伤肱动脉巧用夹板止血的护理体会[J].齐鲁护理杂志,2018,24(5):116-118.
[8]于毅,谢敖文,曹文声,等.腹腔镜胆囊切除术中预防右肝动脉损伤经验总结[J].肝胆胰外科杂志,2017,29(4):330-331.
[9]王刚,刘厂辉,唐振旺,等.经肱动脉途径冠状动脉介入治疗并发症的预防及处理[J]现代生物医学进展,2012,12(27):5288-5290.
[10]张希全,葛世堂,陈众,等.自膨式金属裸支架治疗急性肱动脉损伤的临床疗效[J].中国普通外科杂志,2017,26(6)764-769.

本文由中国期刊网首发，一个权威专业的学术论文发表知识网。

文章名称：血液透析患者肱动脉误伤的处理与防范

文章地址：/fbzs/qkzs/yixue/13857.html

在线咨询快速发表

杂志社合作

十年平台，长期与1000+杂志社保持着合作伙伴关系

协议保障

可签署保密协议，不透露用户信息跟踪进程，保护个人隐私

期刊种类完备

为您提供较新期刊信息，覆盖大部分地区行业，满足您的要求

实体公司

对公企业账号，放心信任，工商部可查。注册资本金500万