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AIDS相关肛肠疾病的研究进展
来源：中国期刊网
分类：医学
发布时间：2022-03-11
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摘 要：虽然高效抗反转录病毒联合疗法（high active antiretroviral therapy,HAART）的应用提高了艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome,AIDS）患者的生存率，但由于患病人群的特殊性及免疫系统的受损，致使AIDS相关肛肠疾病发生，并且其表现复杂多样，因此加强对于AIDS相关肛肠疾病的认识、鉴别诊断及治疗方案的制订等至关重要。我们就AIDS相关的肛肠疾病的研究进展进行综述，为了解及诊治相关疾病提供参考。
关键词：艾滋病 肛肠疾病 高效抗反转录病毒联合疗法
艾滋病（acquired immanodeficiency syndrome,AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）感染引起的，又称获得性免疫缺陷综合征。HIV进入人体后会使机体免疫系统不断受损[1]，增加各种其他机会性感染以及相关并发症的发生率[2]。目前临床上常采用高效抗反转录病毒联合疗法（high active antiretroviral therapy,HAART）进行治疗，其通过有效控制体内HIV载量，延长AIDS患者的生存时长，提高患者生存质量[3]。目前中国男男性行为（men have sex with men,MSM）人群艾滋病发病率呈上升趋势[4]，并且由于MSM人群特殊的性行为方式更易引发肛肠疾病。AIDS合并发生的疾病种类繁多，现对AIDS相关的肛肠疾病的研究进展进行总结论述。
皮肤损害是90%以上的AIDS患者的首发症状[5],HIV主要感染机体淋巴组织，破坏CD4+T淋巴细胞，致使皮肤免疫系统中的淋巴细胞和朗格汉斯细胞减少，抗原递呈功能受损，从而导致各种皮肤损害[6]。AIDS患者CD4+T细胞计数越低皮损种类越多，皮损主要分为感染性和非感染性。
1.1.1 感染性皮肤损害
1.1.1. 1 病毒感染性皮肤损害
对于感染单纯疱疹病毒的AIDS患者，当CD4+细胞计数>100个/μL时，其皮损以黏膜损害及疱疹为主，而当其<100个/μL时，皮损通常多为深部溃疡，且易复发[7]；感染巨细胞病毒时，常表现为皮肤溃疡、结节或麻疹样发疹等，其中肛周常表现为溃疡；生殖器人类乳头瘤病毒（human papillomavirus,HPV）常伴随HIV通过性接触传播，并且AIDS患者由于机体免疫功能衰退以及MSM人群的性行为方式，也增加了HPV感染率，两者互为感染高危因素[8]。尖锐湿疣是合并HPV感染的AIDS患者发生于肛周最常见的皮损表现，多见于MSM人群，具有疣体数多、体积大、生长迅速的特点，并且易于向深部生长，常累及肛管直肠[9]。
1.1.1. 2 细菌感染性皮肤病
细菌感染以金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌感染为主，其主要表现为肛周的毛囊炎、脓疱疮及脓肿。结核分枝杆菌感染在AIDS患者中最为常见[10]，且HIV感染者/AIDS患者常以肺结核合并肺外结核为主，AIDS合并皮肤结核表现与马尔尼菲青霉素菌所致皮疹极为相似，多为全身广泛分布皮疹，皮疹为脐凹样，中央坏死[11-12],MARCELO等[13]也曾报道呈溃疡性的肛周皮肤结核的病例需结合抗结核药物指定相关治疗方案。
1.1.1. 3 真菌感染性皮肤病
FRENCHN等[14]报告AIDS患者发生真菌感染的可能性为90%，但AIDS患者并发浅部真菌病的致病菌种在不同的地域间差异较大[15]，主要有白色念珠菌、马尔尼菲青霉菌及皮肤癣菌属病原真菌及新生隐球菌等。而肛门周围是人体受真菌感染的主要部位之一，曾常红等[16]报告，在AIDS合并真菌感染患者所检测包括肛拭子在内的不同部位标本中真菌检出均以白色念珠菌为主。
1.1.2 炎症性皮肤病
1.1.2. 1 肛周湿疹
湿疹在非AIDS患者中发病率仅为2%～20%[17]，但在AIDS患者中发病率达到30%～50%[18]，明显高于非AIDS患者，肛周湿疹局限于肛门周围，少数可累及前阴，临床上不同阶段表现各异，主要以红斑、丘疹、水疱、脱屑或肥厚为主。
1.1.2. 2 皮肤瘙痒
在AIDS伴皮肤症状的人中，最常见且最易于反复发作的是皮肤瘙痒，引起AIDS患者皮肤瘙痒的原因有很多，HIV相关性嗜酸性毛囊炎和瘙痒性丘疹性皮疹、脂溢性皮炎、干燥性湿疹和HAART的不良反应都可引起瘙痒的症状。陈小玫等[19]对HIV相关性结节性痒疹研究发现，其常见于CD4+T细胞计数偏低的患者，可见AIDS患者的皮肤瘙痒症状可能与CD4+T细胞计数有关。
1.2 肛周脓肿与肛瘘
肛周脓肿是肛门直肠周围软组织急性化脓感染的结果[20]，由于免疫系统受损以及MSM人群特殊的性行为方式，使AIDS患者发生感染的可能性增加，从而导致肛周脓肿的发生，肛周脓肿破溃或切排后可发展为肛瘘[21]。
1.3 AIDS相关肠道疾病
1.3.1 便秘
消化系统由中枢神经系统和外周肠神经系统共同支配，而吸毒人群中艾滋病传播率较高，如海洛因、病毒等阿片类毒品通过激活中枢及外周神经系统内的阿片受体导致便秘的形成。
1.3.2 肠结核
肠结核多发病于回盲部，常继发于其他结核病，以低热、腹痛、腹泻或消瘦等为主要表现，因合并肠结核的AIDS患者由于免疫力低下易常导致广泛性感染与恶性肿瘤的发生，其临床表现与巨细胞病毒或隐孢子虫等其他机会性感染相像，临床诊断需重点鉴别[22]。
1.3.3 非结核分枝杆菌感染性其他肠道症状
鸟-胞内分枝杆菌感染、微孢子虫病、隐孢子虫病、贾第虫病、粪类圆线虫、感染和巨细胞病毒感染均会出现腹痛、腹泻等肠道症状，其常发生于CD4+T细胞低于50个/μl的患者，另外，念珠菌感染也可引起肠道症状，其最终可发展为脓血黏液便，并且伴有直肠肛门的不适[23]。YARA等[24]报告，因多微生物感染肉芽肿性直肠炎内镜下表现与炎症性肠病类似，对于疑似炎症性肠病的艾滋病患者需高度怀疑感染性直肠炎。
1.4 肛肠肿瘤
1.4.1 AIDS定义性肿瘤
1.4.1. 1 AIDS相关淋巴瘤
大多数AIDS相关淋巴瘤表现为结外器官受累，如软组织、体腔、胃肠道。如侵犯胃肠道，常伴有恶心、呕吐、腹痛、排便习惯改变以及腹部肿块。
1.4.1. 2 卡波西肉瘤
卡波西肉瘤是AIDS患者最易发生的肿瘤性皮肤病，可发生于AIDS过程中的任何阶段[7]，并且可影响消化、呼吸等多个系统，其以皮肤损害为最主要临床症状，初为红色斑，伴有苍白晕，后变成紫色或棕色斑，晕消失。一般皮损范围较小，直径约1 cm，呈圆形隆起状。本病大都进展较快，自然病程不一，预后决定于AIDS本身[25]。消化道卡波西肉瘤是AIDS较为常见的并发症和死因，占AIDS肿瘤的25%，可同时累及消化系统其他部位，临床特征性不明显，后期可随着肿瘤增大出现腹部胀痛、腹泻、肠梗阻、便血等症状[26]。
1.4.2 非HIV定义性肿瘤肛门周围癌
AIDS患者合并肛门周围癌主要发生于MSM人群，AIDS患者发生肛门周围癌的风险是普通人群的15～35倍，占所有恶性肿瘤的10%，这与肛门持续HPV感染有关，另外，有研究报道MSM艾滋病患者合并乙型肝炎病毒感染也会增加肛门周围癌的风险[27]。在MSM人群中，非HIV感染者发生肛门周围癌的风险远远低于AIDS患者[28]。HAART可以降低肛管高级别上皮内瘤变的发生[29-30]，但对其瘤变的进展没有明显影响[31]。JASON等[32]报告未感染HPV的MSM人群接种HPV疫苗，对于预防肛门周围癌有潜在的预防作用。
AIDS患者相关肛肠疾病症状多由机会性感染引发，治疗上确定感染情况，根据具体病原体以及药敏检测等检验结果选择相应的抗病毒、抗菌等治疗方案。临床中还应密切关注患者的合理用药情况，根据合并疾病的不同，选择最佳的HAART药物方案。
3.2手术治疗
由于HAART的普及，AIDS患者的生存率提高，合并肛肠疾病需要手术的患者也不断增多。AIDS患者术前状态评估的主要指标为CD4+T细胞计数，CD4+T细胞计数在正常范围内，AIDS患者大多可耐受各种大手术的打击，CD4+T细胞计数<50/μL被认为是手术禁忌证[34]，并且由于AIDS患者常伴随其他感染，因此术前进行胸片、心电图、彩超及腹部CT等相关检查，了解心肺及腹腔情况同样重要。临床上如肛周脓肿等属急诊手术，延误治疗又会产生其他不良反应，也需结合实际情况选择适宜的手术时机。另外，由于AIDS患者免疫系统受损，术后并发症发生率高，术后还需注意检测血常规、肝肾功能和细胞免疫功能等指标，并密切关注切口愈合情况，避免感染。
3.3 中医药治疗
众所周知，中医药在治疗肛肠疾病具有明显优势，中医药对AIDS的治疗研究也已经有30多年，辨证论治是中医药的特色和优势，采用中医辨证治疗AIDS腹泻、AIDS皮肤黏膜病变等机会性感染及吸毒所致便秘能显著改善临床症状、降低复发率、提高患者生存质量[35]。中医药对HAART治疗后的不良反应也具有明显的效果，对于HAART治疗后的免疫无应答也能提高机体的免疫力，推动免疫重建[36]，另外，肛肠疾病术后联合中医药治疗也能提高治疗的有效率，明显减少患者疼痛和复发率。
3.4 心理疏导
在AIDS患者诊治过程中必须尊重AIDS患者的基本人身权利，保护其隐私，帮助其增加战胜疾病的信心，减轻精神压力。许颖琪等[37]发现，在对AIDS患者治疗过程中采取有效的心理干预能显著降低患者抑郁、焦虑心理。
作者声明本文无实际或潜在的利益冲突
关键词：艾滋病 肛肠疾病 高效抗反转录病毒联合疗法
艾滋病（acquired immanodeficiency syndrome,AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus,HIV）感染引起的，又称获得性免疫缺陷综合征。HIV进入人体后会使机体免疫系统不断受损[1]，增加各种其他机会性感染以及相关并发症的发生率[2]。目前临床上常采用高效抗反转录病毒联合疗法（high active antiretroviral therapy,HAART）进行治疗，其通过有效控制体内HIV载量，延长AIDS患者的生存时长，提高患者生存质量[3]。目前中国男男性行为（men have sex with men,MSM）人群艾滋病发病率呈上升趋势[4]，并且由于MSM人群特殊的性行为方式更易引发肛肠疾病。AIDS合并发生的疾病种类繁多，现对AIDS相关的肛肠疾病的研究进展进行总结论述。
1 AIDS相关肛肠疾病
1.1 AIDS相关肛周皮肤损害皮肤损害是90%以上的AIDS患者的首发症状[5],HIV主要感染机体淋巴组织，破坏CD4+T淋巴细胞，致使皮肤免疫系统中的淋巴细胞和朗格汉斯细胞减少，抗原递呈功能受损，从而导致各种皮肤损害[6]。AIDS患者CD4+T细胞计数越低皮损种类越多，皮损主要分为感染性和非感染性。
1.1.1 感染性皮肤损害
1.1.1. 1 病毒感染性皮肤损害
对于感染单纯疱疹病毒的AIDS患者，当CD4+细胞计数>100个/μL时，其皮损以黏膜损害及疱疹为主，而当其<100个/μL时，皮损通常多为深部溃疡，且易复发[7]；感染巨细胞病毒时，常表现为皮肤溃疡、结节或麻疹样发疹等，其中肛周常表现为溃疡；生殖器人类乳头瘤病毒（human papillomavirus,HPV）常伴随HIV通过性接触传播，并且AIDS患者由于机体免疫功能衰退以及MSM人群的性行为方式，也增加了HPV感染率，两者互为感染高危因素[8]。尖锐湿疣是合并HPV感染的AIDS患者发生于肛周最常见的皮损表现，多见于MSM人群，具有疣体数多、体积大、生长迅速的特点，并且易于向深部生长，常累及肛管直肠[9]。
1.1.1. 2 细菌感染性皮肤病
细菌感染以金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌感染为主，其主要表现为肛周的毛囊炎、脓疱疮及脓肿。结核分枝杆菌感染在AIDS患者中最为常见[10]，且HIV感染者/AIDS患者常以肺结核合并肺外结核为主，AIDS合并皮肤结核表现与马尔尼菲青霉素菌所致皮疹极为相似，多为全身广泛分布皮疹，皮疹为脐凹样，中央坏死[11-12],MARCELO等[13]也曾报道呈溃疡性的肛周皮肤结核的病例需结合抗结核药物指定相关治疗方案。
1.1.1. 3 真菌感染性皮肤病
FRENCHN等[14]报告AIDS患者发生真菌感染的可能性为90%，但AIDS患者并发浅部真菌病的致病菌种在不同的地域间差异较大[15]，主要有白色念珠菌、马尔尼菲青霉菌及皮肤癣菌属病原真菌及新生隐球菌等。而肛门周围是人体受真菌感染的主要部位之一，曾常红等[16]报告，在AIDS合并真菌感染患者所检测包括肛拭子在内的不同部位标本中真菌检出均以白色念珠菌为主。
1.1.2 炎症性皮肤病
1.1.2. 1 肛周湿疹
湿疹在非AIDS患者中发病率仅为2%～20%[17]，但在AIDS患者中发病率达到30%～50%[18]，明显高于非AIDS患者，肛周湿疹局限于肛门周围，少数可累及前阴，临床上不同阶段表现各异，主要以红斑、丘疹、水疱、脱屑或肥厚为主。
1.1.2. 2 皮肤瘙痒
在AIDS伴皮肤症状的人中，最常见且最易于反复发作的是皮肤瘙痒，引起AIDS患者皮肤瘙痒的原因有很多，HIV相关性嗜酸性毛囊炎和瘙痒性丘疹性皮疹、脂溢性皮炎、干燥性湿疹和HAART的不良反应都可引起瘙痒的症状。陈小玫等[19]对HIV相关性结节性痒疹研究发现，其常见于CD4+T细胞计数偏低的患者，可见AIDS患者的皮肤瘙痒症状可能与CD4+T细胞计数有关。
1.2 肛周脓肿与肛瘘
肛周脓肿是肛门直肠周围软组织急性化脓感染的结果[20]，由于免疫系统受损以及MSM人群特殊的性行为方式，使AIDS患者发生感染的可能性增加，从而导致肛周脓肿的发生，肛周脓肿破溃或切排后可发展为肛瘘[21]。
1.3 AIDS相关肠道疾病
1.3.1 便秘
消化系统由中枢神经系统和外周肠神经系统共同支配，而吸毒人群中艾滋病传播率较高，如海洛因、病毒等阿片类毒品通过激活中枢及外周神经系统内的阿片受体导致便秘的形成。
1.3.2 肠结核
肠结核多发病于回盲部，常继发于其他结核病，以低热、腹痛、腹泻或消瘦等为主要表现，因合并肠结核的AIDS患者由于免疫力低下易常导致广泛性感染与恶性肿瘤的发生，其临床表现与巨细胞病毒或隐孢子虫等其他机会性感染相像，临床诊断需重点鉴别[22]。
1.3.3 非结核分枝杆菌感染性其他肠道症状
鸟-胞内分枝杆菌感染、微孢子虫病、隐孢子虫病、贾第虫病、粪类圆线虫、感染和巨细胞病毒感染均会出现腹痛、腹泻等肠道症状，其常发生于CD4+T细胞低于50个/μl的患者，另外，念珠菌感染也可引起肠道症状，其最终可发展为脓血黏液便，并且伴有直肠肛门的不适[23]。YARA等[24]报告，因多微生物感染肉芽肿性直肠炎内镜下表现与炎症性肠病类似，对于疑似炎症性肠病的艾滋病患者需高度怀疑感染性直肠炎。
1.4 肛肠肿瘤
1.4.1 AIDS定义性肿瘤
1.4.1. 1 AIDS相关淋巴瘤
大多数AIDS相关淋巴瘤表现为结外器官受累，如软组织、体腔、胃肠道。如侵犯胃肠道，常伴有恶心、呕吐、腹痛、排便习惯改变以及腹部肿块。
1.4.1. 2 卡波西肉瘤
卡波西肉瘤是AIDS患者最易发生的肿瘤性皮肤病，可发生于AIDS过程中的任何阶段[7]，并且可影响消化、呼吸等多个系统，其以皮肤损害为最主要临床症状，初为红色斑，伴有苍白晕，后变成紫色或棕色斑，晕消失。一般皮损范围较小，直径约1 cm，呈圆形隆起状。本病大都进展较快，自然病程不一，预后决定于AIDS本身[25]。消化道卡波西肉瘤是AIDS较为常见的并发症和死因，占AIDS肿瘤的25%，可同时累及消化系统其他部位，临床特征性不明显，后期可随着肿瘤增大出现腹部胀痛、腹泻、肠梗阻、便血等症状[26]。
1.4.2 非HIV定义性肿瘤肛门周围癌
AIDS患者合并肛门周围癌主要发生于MSM人群，AIDS患者发生肛门周围癌的风险是普通人群的15～35倍，占所有恶性肿瘤的10%，这与肛门持续HPV感染有关，另外，有研究报道MSM艾滋病患者合并乙型肝炎病毒感染也会增加肛门周围癌的风险[27]。在MSM人群中，非HIV感染者发生肛门周围癌的风险远远低于AIDS患者[28]。HAART可以降低肛管高级别上皮内瘤变的发生[29-30]，但对其瘤变的进展没有明显影响[31]。JASON等[32]报告未感染HPV的MSM人群接种HPV疫苗，对于预防肛门周围癌有潜在的预防作用。
2 AIDS相关肛肠疾病的预防
AIDS患者肛肠疾病的发生大多由于免疫系统功能下降所致。AIDS患者体内病毒维持在长期抑制状态，恢复及提高机体的免疫力是预防AIDS相关肛肠疾病的发生的关键点。HARRT是抑制HIV复制、提高CD4+T淋巴细胞的数量、降低病死率的有效手段[33]，对于HIV感染者，早期启动HARRT十分重要。CD4+T淋巴细胞是HIV感染最主要的靶细胞，可以根据患者病情定期检测其数量，以此了解机体免疫状态和病程进展、确定疾病阶段、观察治疗效果以及避免临床并发症的发生[1]，此外，还应预防免疫力下降所致的其他感染，如HPV、巨细胞病毒等，需要加强对AIDS患者的安全性性行为指导，避免感染，对已发生肛肠疾病的患者进行专科检查，明确诊断，给予相应的治疗措施以控制及减少疾病的传播。3 AIDS相关肛肠疾病的治疗
3.1 常规治疗AIDS患者相关肛肠疾病症状多由机会性感染引发，治疗上确定感染情况，根据具体病原体以及药敏检测等检验结果选择相应的抗病毒、抗菌等治疗方案。临床中还应密切关注患者的合理用药情况，根据合并疾病的不同，选择最佳的HAART药物方案。
3.2手术治疗
由于HAART的普及，AIDS患者的生存率提高，合并肛肠疾病需要手术的患者也不断增多。AIDS患者术前状态评估的主要指标为CD4+T细胞计数，CD4+T细胞计数在正常范围内，AIDS患者大多可耐受各种大手术的打击，CD4+T细胞计数<50/μL被认为是手术禁忌证[34]，并且由于AIDS患者常伴随其他感染，因此术前进行胸片、心电图、彩超及腹部CT等相关检查，了解心肺及腹腔情况同样重要。临床上如肛周脓肿等属急诊手术，延误治疗又会产生其他不良反应，也需结合实际情况选择适宜的手术时机。另外，由于AIDS患者免疫系统受损，术后并发症发生率高，术后还需注意检测血常规、肝肾功能和细胞免疫功能等指标，并密切关注切口愈合情况，避免感染。
3.3 中医药治疗
众所周知，中医药在治疗肛肠疾病具有明显优势，中医药对AIDS的治疗研究也已经有30多年，辨证论治是中医药的特色和优势，采用中医辨证治疗AIDS腹泻、AIDS皮肤黏膜病变等机会性感染及吸毒所致便秘能显著改善临床症状、降低复发率、提高患者生存质量[35]。中医药对HAART治疗后的不良反应也具有明显的效果，对于HAART治疗后的免疫无应答也能提高机体的免疫力，推动免疫重建[36]，另外，肛肠疾病术后联合中医药治疗也能提高治疗的有效率，明显减少患者疼痛和复发率。
3.4 心理疏导
在AIDS患者诊治过程中必须尊重AIDS患者的基本人身权利，保护其隐私，帮助其增加战胜疾病的信心，减轻精神压力。许颖琪等[37]发现，在对AIDS患者治疗过程中采取有效的心理干预能显著降低患者抑郁、焦虑心理。
4 职业暴露防护
部分AIDS患者可能在肛肠疾病初诊时对自己病情不了解或者隐瞒HIV感染史，并且由于肛肠疾病需专科检查，部分还需进一步手术治疗，使得职业暴露风险相较其他科室更高。为有效防止职业暴露必须采取标准预防[38]，对AIDS患者实施手术时做好术前准备及术前评估，术中实施标准职业防护，规范操作均能够有效避免医源性感染[39]，此外，手术过程一旦发生职业暴露，应立即给予规范处理。5 结语
综上所述，HAART作为治疗AIDS的基础方式，同时也是从源头遏制合并症的有效方式，肛肠疾病作为AIDS患者临床常见的合并疾病，临床工作中需要仔细鉴别，充分考虑AIDS患者机体与心理的特殊性，给予对症处理。由于AIDS患者术后并发症及死亡风险较普通人群更高，而部分肛肠疾病无法避免手术治疗，所以对于相关肛肠疾病，在其外科治疗中还需选择合适的手术时机、恰当的手术方式及匹配的术后治疗方案。中医药对于肛肠疾病的治疗具有独特之处，近年中医药对于AIDS的症状及其他并发症的治疗也有了新的进展，但如何将中医药治疗优势在AIDS相关肛肠疾病的治疗中实现最大化，还需进一步研究。而对于应用HAART的患者还需注意其治疗药物的副作用，另外，患者治疗的成本及复杂性也是我们所需关注的重点[40]，如何处理好治疗药物副作用以及AIDS相关并发症或者患者所患其他与AIDS无关的疾病，使患者机体达到一个相对平衡稳定的状态，也是将来对于ADIS患者诊治所需关注的。作者声明本文无实际或潜在的利益冲突
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文章名称：AIDS相关肛肠疾病的研究进展
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