非侵入法治疗阴道松弛综合征的研究进展

摘    要：目前，手术法治疗阴道松弛综合征（VLS）仍为较传统的方法，但盆底肌锻炼、生物反馈电刺激、自体脂肪移植，尤其是以激光和射频为主的非侵入法应用越来越广泛。本文重点从作用机制、临床效果等组织学方面论述CO2激光、铒激光以及射频治疗VLS的研究进展。

关键词：阴道松弛综合征; CO2激光;铒激光;射频;研究进展;

 

阴道松弛综合征（VLS）是一类阴道壁顺应性、收缩力及阴道感觉神经敏感度下降的症候群，可导致患者出现尿失禁（UI）、阴道干涩及性生活质量下降等一系列问题。组织学上阴道壁由浅层非角化的鳞状上皮组成。阴道壁深层含有致密的结缔组织、平滑肌、胶原和弹性蛋白，它们赋予阴道壁强度和弹性[1]。随着年龄的增长，雌激素的减少，会导致生殖道产生变化，阴道弹性降低，阴道壁变薄[2]。另外，妊娠、阴道分娩等因素会加重阴道正常结构变性，使阴道肌肉张力及支撑能力下降，加重阴道松弛[3]。

1 VLS的治疗现状

阴道松弛综合征目前仍以手术治疗为主[4]。随着生活水平的提高，以及大众对阴道整形的重视，非手术治疗阴道松弛越来越多地运用于临床。常见的非侵入法包括生物反馈电刺激，产后盆底肌功能锻炼往往应用比较局限，而注射治疗如自体脂肪填充常适用于轻症患者[5]。目前激光治疗以及射频治疗因为创伤小、恢复快、效果显著在国内外逐渐受到热捧。本文重点讨论CO2激光、铒（Er:YAG）激光及射频发生器在阴道松弛综合征中的应用。

2 VLS的评估方法

VLS的症状及治疗的评估分为临床研究、组织学改变以及问卷调查。常用的问卷如下：

阴道松弛度问卷（VLQ）：使用从“非常宽松”到“非常紧”的7分Likert量表，并已用于NVR研究，但尚未得到验证[4]。

外阴阴道症状问卷（VSQ）：用于评估物理外阴症状（如干燥、疼痛、灼热等）对生活质量的影响[6]。

女性性功能指数（FSFI）用于评估欲望、性唤醒、润滑、性高潮、坐姿和疼痛等领域。

修订后的女性性窘迫量表（FSDS-R）：用于评估患者的性功能和性功能减退状况[7]。

3 VLS的非手术治疗

3.1 射频治疗

国内鲜有对射频治疗的报道，相反，欧美对射频治疗阴道松弛应用得比较广泛。

RF设备在组织中产生电场，该电场引起带电粒子的分子运动，从而产生热量[8]。在组织中产生的热量是设备和组织之间的电流和接触时间的直接结果，产生的能量不会被黑色素吸收[9]。在40～45°C的组织温度下，RF可以通过激活热休克蛋白和启动炎症级联诱导成纤维细胞产生胶原[10]。冷却探头被认为可以冷却与该设备接触的皮肤神经，从而在治疗过程中减少疼痛。

研究发现RF可以有效地提高皮肤的机械强度，并诱导新的瘢痕形成和弹性形成[11]。RF的目的是减少组织顺应性，不会导致真正的瘢痕形成。射频治疗对人体的组织学改变是未知的，需要进一步研究。

Millheiser等[12]使用射频设备治疗阴道松弛，发现患者对治疗感觉良好，治疗过程中无痛苦，治疗后也未发现性交痛，患者治疗后性满意度明显改善。

3.2 CO2激光

微剥脱点阵10 600 nm CO2激光器可迅速使组织中的水分气化，在生殖器黏膜中产生热量。这种热能诱导胶原蛋白和弹性蛋白的生成和重塑[13]，还可能刺激新生血管的形成。

Samuels等[14]随访3个月的组织学活检发现，所有患者的胶原蛋白和弹性蛋白增加，上皮增厚，细胞层增加，表面成熟程度更好；6个月时，黏膜下血管增多，胶原沉积和弹性蛋白纤维增加，同时患者的主观性感受评分也较高。Salvatore等[15]报告指出，85%放弃性生活的患者在治疗12周后恢复了性生活，生活质量如尿失禁的评分也明显改善。

3.3 Er:YAG激光

Er:YAG激光的SMOOTH模式是一种非侵入性、非消融性的激光手术，用于增强阴道壁内结缔组织的功能，改善盆底支撑，减轻盆底功能障碍的症状[16]。Er:YAG激光能量在水中被强吸收，因此，激光脉冲实现了对深层黏膜层（固有层）胶原的受控加热，不会使黏膜表面消融或过热，从而降低了尿道、膀胱、直肠穿孔或意外损伤的风险[17]。

Gaspar等[18]在YAG(Er:YAG）与外用雌三醇的队列研究中，于治疗前1个月、3个月、6个月和12个月分别进行活组织检查，发现激光组成熟度指数、成熟度较治疗之前明显改善，p H值明显下降，并且与雌三醇组比较，激光组疗效更显著，持续时间更长；组织学检查激光组阴道黏膜血管的生成、充血和固有层的重建均有改变。

Lapii等[19]研究发现，在经过Er:YAG激光治疗后，阴道壁有明显新生胶原和弹力生成的迹象，上皮变性和萎缩明显减少，成纤维细胞数量增加；形态计量学显示毛细血管体密度增加61.1%，上皮层厚度增加64.5%。

总体来说，主观评估对铒激光非常积极。70%～95%的患者的性功能得到改善，77%～85%的伴侣报告在治疗后1个月的性满意度提高了[20]。Gaviria等[21]报告“少数病例”出现轻度一过性水肿和轻-中度疼痛。Gambacciani等[22,23]报告显示，在移动探头时“有些不适”，有一例患者由于烧灼感而停用了探头。Ahmed等[24]报道了两例接受Er:YAG治疗阴道松弛的并发症，两例报告均在接受Er:YAG治疗一年后行阴道修复手术，其中一例在术中发现阴道黏膜僵硬，疤痕明显，难以与下方组织分离；另一例在术中发现阴道黏膜微薄，易碎，褶皱消失。该研究未说明两例病例的阴道改变与之前激光治疗的必然联系。

4 讨论

无论是主观评价，还是客观的组织学检查，都提示激光及射频设备在治疗阴道松弛综合征及阴道年轻化方面有着不凡的疗效。相对于传统的手术疗法，非侵入式的激光及射频拥有更小的创伤及更少的并发症。对于不能采用雌激素替代疗法的乳腺癌等妇科肿瘤患者，激光及射频设备提供了更多的选择。当然横向比较铒激光、CO2激光及射频设备的治疗效果是困难的。因为目前所有的研究都是非对照性的研究，使用的方案和测量方式也不尽相同，并且目前绝大多数研究缺乏远期的随访，因此激光及射频设备仍需大量的临床研究来证实其安全性和可靠性。