整体观念新模式在结肠镜检查中的临床应用价值

摘    要：目的：探讨整体观念新模式在结肠镜检查中的临床应用价值和心得体会。方法：选取2019年9月-2020年10月结肠镜检查的整体观念新模式实施1 021例资料，对实施方法、评价指标与统计学处理等方面进行总结，分析新模式实施技巧和体会。结果：运用无痛结肠镜检查的整体观念新模式后，在插镜成功率、到达回盲部时间方面，都较原来的模式明显提高，并发症发生率为0%，检出率明显提高。结论：整体观念新模式具有简单安全、成功率高、插入时间短与依从性好等特点，值得推广。

关键词：结肠镜;整体观念;临床检查;

 

笔者于2012年在国内首次提出“整体观念模式”在结肠镜检查中的应用思路。通过实践研究后认为[1]，“整体观念模式”的树立是结肠镜检查的核心问题。我院于2019年7月投入使用奥林巴斯290电子胃肠镜以后，形成了“整体观念新模式”。笔者对运用结肠镜检查“整体观念新模式”患者的病历资料进行了回顾性研究，现报告如下。

资料和方法

选取2019年9月-2020年10月于阜南县中医院采用整体观念新模式进行结肠镜检查的1 021例患者，其中男603例，女418例；无痛肠镜343例，普通肠镜678例。

方法：笔者在整体观念模式实施方案基础上修改和完善了部分内容。具体实施方案如下：(1)添加了疫情防控流程管理，再进行宣教把关、麻醉评估及术前签字；(2)检查肠道准备情况，并给予波士顿评分；(3)结肠镜检查及辅助设备的安装使用；(4)术后注意事项和麻醉复苏评估；(5)对整体实施步骤给予评分。

纳入标准：所有符合肠镜检查适应证的患者。

评价指标：(1)插管成功率，插镜达回盲部或病变处即为成功；(2)进镜达回盲部的时间；(3)并发症发生率；(4)病灶检出率；(5)患者依从性。

结果

插管成功率：1 021例结肠镜检查中，成功1 001例，成功率98.4%；未成功16例，多因病人肠腔狭窄固定、有腹部手术史、特殊体型如过度肥胖或严重消瘦等。

进镜达回盲部的时间：一般进镜约70～80 cm达回盲部，进镜达回盲部时间平均约5 min，最快100 s。

并发症发生率：所有病例无穿孔等严重并发症，并发症发生率为0%。

病灶检出情况：1 005例结肠镜检查中发现息肉389例(其中摘除146例)；憩室29例；隆起性病变8例；直肠炎19例；溃疡性结肠炎9例；结肠黑变病8例；缺血性肠病3例；结肠癌53例；高级别内瘤变18例；低级别内瘤变12例；毛细血管扩张症4例；结直肠癌术后肠镜复查6例；息肉摘除146例；全结直肠未见明显异常523例。部分相对禁忌证患者检查途中没有发生任何意外。

患者依从性较好。

讨论

结肠镜检查广泛应用于大肠疾病的诊治。刘莉等[2]研究认为，如何安全、快速且顺利地完成结肠镜检查是关键性步骤。笔者在结肠镜检查的应用实践中，形成了“整体观念新模式”，于2012年提出并设计整体观念模式的课题结肠镜单人操作技术是本模式的关键技术，有如下三点核心内容。

结肠镜单人操作技术的精髓是工藤进英提出的“轴保持缩短法”，同时结合笔者的实践经验形成自己成熟的检查方法。单人操作技术掌握越熟练，越接近工藤进英的“轴保持缩短法”。工藤进英[3]认为，结肠镜检查应该正确、流畅完成。刘永艳[4]等研究表明：熟练掌握单人操作法是内镜医师追求的目标。

结肠镜检查辅助系统是目前临床研究的重点。每例结肠镜检查必须有透明帽、注水系统及无痛条件，有CO2装置更好，全肠道白光和内镜窄带成像术(NBI)交叉式观察，这是固定操作模式。(1)透明帽的应用。a.病变发现率方面：工藤进英[3]认为，透明帽一方面有助于保持肠管壁和内镜头之间的最佳距离，另一方面利用透明帽拨开黏膜皱褶，提高插入成功率和病变检出率，其可像第三只手一样拨开皱褶，暴露病变部位。刘婵等[5]研究认为，带透明帽提高息肉检出率有明显的优越性。本文1 021例病例发现病变率>50%。b.安全性方面：胡辉等[6]研究认为透明帽辅助普通单人肠镜检查对便秘和有腹部手术史的患者有明显优势。令狐恩强等[7]研究认为，透明帽辅助无痛单人结肠镜操作虽比较安全，但有不利的方面，如黏膜划伤。透明帽在接近肠壁旋转时应该观察透明帽前端血管直径、血流速度和黏膜紧张度，发现黏膜紧张，血管明显变扁，图像显示血管增宽，血流随着血管变扁后血液变薄时，有可能是由于镜头过度抵触结肠肠壁，此时要缓解这种压力，笔者暂且把这种现象称之为“透明帽辅助下结肠镜检查时黏膜划伤的先兆”，有利于避免结肠划伤甚至穿孔的风险，这是透明帽的最大优势。c.进镜时间方面：令狐恩强等[7]研究认为，透明帽辅助无痛单人结肠镜操作进镜时间明显缩短。穆晨等[8]认为，熟练操作结肠镜单人操作的医生在透明帽辅助下进行无痛单人结肠镜检查，能缩短进入回肠末端的时间。本文1 021例患者进镜达回盲部时间平均约5 min，最快100 s。胡辉等[9]研究认为透明帽辅助单人操作结肠镜对于初学者来说可增强学习信心。d.可以测量病变大小，透明帽有13.2 mm、11.9 mm等不同直径。如果病变在透明帽内尽量将黏膜伸展开，可以测量病变大小，有利于依据病变大小来评估病变的性质，确定治疗方向。(2)全肠道白光和NBI交叉式观察。曹虎等[10]研究认为，在内镜窄带成像术下，通过国际结直肠分型标准，可以准确区分患者结直肠息肉属于肿瘤或非肿瘤病变，对治疗有指导意义。苏凯华等[11]研究认为，窄带成像放大内镜诊断早期结直肠癌及其癌前病变的准确性、敏感性和特异性高。蒋慈英等[12]研究认为，NBI模式可以靶向精准活检，有利于提高早癌筛查的诊断率。(3)注水系统的作用。a.清晰度方面：陈虹君等[13]研究认为，二甲硅油消泡可以提高视野清晰度。我科把注水瓶1 000 mL水中放入胃镜润滑胶浆2支。b.肠道腺瘤检出率方面：陈晖等[14]研究认为，在无痛肠镜中注气注水，可提高肠道腺瘤的检出率。笔者1 021例患者息肉检出率约38.1%。c.在通过乙降交界处等急转弯处方面：透明帽加注水辅助结肠镜进镜可以更容易通过转弯处，其不利的一面就是容易引起肠痉挛。有研究指出，温水可以缓解腹痛[15]。d.安全性方面：韩建高[16]认为使用注水式结肠镜能很大程度减轻患者的疼痛感。陈晖等[14]研究认为，注气注水无痛肠镜可减少麻醉风险和检查后不良反应。(4)无痛条件。麻醉适中的情况下，肠腔松瘪，无张力，稍有点水后就可以用透明帽辅助顺利进镜，进镜不需注气或少量注气就可顺利到达回盲部。杨卫生等[17]研究认为无痛肠镜单人操作技术是结肠镜检查的发展趋势。同样，王平等[18]研究认为，无痛肠镜检查比普通肠镜检查更具有安全性。笔者自从开展无痛单人肠镜以来，无一例严重并发症。尤其是采用舒芬太尼联合小剂量丙泊酚联合依托咪酯用于无痛肠镜检查，具有呼吸循环稳定、不良反应少等优点。飞兰华等[19]研究认为，这种方法更适合基层医院推广。(5)配备CO2送气装置。俞海洋等[20]研究认为，透明帽联合二氧化碳和无痛单人结肠镜检查可加快进镜速度，提高微小结肠息肉和右半结肠息肉检出率。现代内镜中心用二氧化碳取代空气成为一种趋势。

影响结肠镜检查的主要因素。(1)肠道准备：溶液剂型聚乙二醇作为肠道准备较为满意。(2)其他影响因素：麻醉深浅；病人体质和手术史；操作者的经验。

奥林巴斯高清晰电子结肠镜HQ290新增的NBI及低倍放大功能可以清晰显示病变的浅表毛细血管及腺管开口形态，准确预测病变浸润深度，提高早期大肠癌和癌前病变的检出率，比较准确地预测结直肠肿瘤性和非肿瘤性病变。

综上所述，整体观念新模式是结肠镜检查的新理念，值得在基层医疗单位进一步推广应用。