后路经皮椎弓根螺钉内固定治疗无脊髓神经损伤胸腰椎骨折近期临床疗效

摘    要：目的：探究后路经皮椎弓根螺钉内固定治疗无脊髓神经损伤胸腰椎骨折近期疗效。方法：选取本院2018年8月至2019年8月收治的62例无脊髓神经损伤胸腰椎骨折患者为研究对象。依据手术方式的不同分为对照组和观察组，各31例。对照组实施开放手术治疗，观察组实施后路经皮椎弓根螺钉内固定治疗，比较两组患者近期疗效。结果：观察组患者术中出血量少于对照组，手术时间、切口长度均短于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组术后1 d、术后7 d的疼痛程度评分均低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论：无脊髓神经损伤胸腰椎骨折患者采用后路经皮椎弓根螺钉内固定治疗，可有效减少术中出血量，缩短手术时间，且切口较小，可有效减轻术后疼痛。

关键词：后路经皮椎弓根螺钉内固定;无脊髓神经损伤胸腰椎骨折;开放手术;

 

胸腰椎骨折为临床常见骨科疾病，因胸腰椎具有特殊的生理特点，在骨折后极易损伤脊髓、神经等，具有较高的致残率[1,2]。胸腰椎骨折治疗金标准为椎弓根螺钉系统内固定术，随着微创技术的逐渐应用与成熟，无脊髓神经损伤胸腰椎骨折行后路经皮椎弓根螺钉内固定治疗取得了显著效果。本研究以62例无脊髓神经损伤胸腰椎骨折患者为研究对象，探究后路经皮椎弓根螺钉内固定治疗无脊髓神经损伤胸腰椎骨折的近期效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2018年8月至2019年8月收治的62例无脊髓神经损伤胸腰椎骨折患者为研究对象。依据手术方式的不同分为对照组和观察组，各31例。对照组：男18例，女13例；年龄24～65岁，平均年龄（45.46±5.48）岁。观察组：男16例，女15例；年龄25～61岁，平均年龄（45.76±5.17）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：(1)所有患者在术前均经过腰椎正侧位X线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等检查，确诊为无脊髓神经损伤胸腰椎骨折。(2)资料齐全。(3)患者或家属对本研究知情，自愿参加。(4)伦理委员会批准本次研究。

排除标准：(1)骨折致椎管狭窄引起脊髓神经损伤。(2)结核、椎间隙感染、脊柱肿瘤等引起病理性骨折。(3)年龄75岁以上的骨质疏松性骨折。(4)资料不全。(5)伴恶性肿瘤者。(6)伴呼吸衰竭及心力衰竭者。(7)伴内分泌系统疾病者。(8)伴免疫系统疾病者。(9)不配合研究者。(10)拒绝参与本次研究者。

1.2 方法

对照组实施开放手术治疗。实施全身麻醉或连续硬膜外麻醉，麻醉满意后，患者取俯卧位，腹部两侧垫巾单，腹部悬空，明确伤椎情况，实施消毒铺巾，以伤椎为中心，在胸腰椎后正中作切口，长度为8～12 cm，依次切开皮肤及皮下组织，剥离两侧椎旁肌群，实施钝性分离，充分暴露伤椎与上下节段椎体全椎板。采用无菌纱布条填压止血后，放置拉钩暴露术野，使用C臂机引导，依次在伤椎及上下节段椎体双侧预备椎弓根螺钉钉道，探查各钉道四壁完整后，将6枚螺钉依次拧入，也可仅在伤椎上下椎体双侧预备椎弓根螺钉钉道，伤椎不置钉，探查各钉道四壁完整后，将4枚螺钉依次拧入上下椎体。C臂机透视见内固定物位置准确，按脊柱胸腰段生理曲度预弯固定连接棒，分别在两侧椎弓根钉上安装连接棒，拧入螺帽，锁定伤椎上节段椎体椎弓根螺钉螺帽，取撑开器撑开，对椎体复位，再锁定伤椎下节段椎体和（或）伤椎螺钉螺帽。使用C臂机透视，确保椎弓根钉棒的固定位置良好，且伤椎复位满意，在两侧连接棒间选取合适地方装横杆并固定，或不安装横杆。止血后留置引流管一根，逐层缝合，闭合伤口，术毕。

观察组实施后路经皮椎弓根螺钉内固定治疗。实施全身麻醉或连续硬膜外麻醉，麻醉满意后，患者取俯卧位，腹部两侧垫巾单，腹部悬空，确保侧位与正位能够完全透视。C臂机下用可显影线定位伤椎及上下节段椎体双侧椎弓根外上缘并用龙胆紫于体表标记，常规消毒、铺巾，采用乙醇擦拭术野，在C臂机透视下确定伤椎上节段椎体两侧椎弓根，将定位针经体表标记点刺入并探及外侧人字嵴顶点为进钉点，使定位针纵向与皮肤垂直、横向与棘突成角约10°方向，用骨锤轻轻敲入椎弓根。在C臂机透视下以定位针入点为中点作平行于后正中线长1.2～1.8 cm的手术切口，将穿刺针针芯拔出，用穿刺针外套筒经定位针穿刺进入椎弓根。再次在C臂机透视下确定位置，拔出定位针，将导向针插入穿刺针外套筒，探测孔道，C臂机透视确定位置正确，拔出穿刺针外套筒，置入丝锥攻丝，取选定的型号合适的长臂椎弓根空芯拉力螺钉沿导向针旋入固定，在置入螺钉后取出导针，C臂机透视确定位置正确。依照上述步骤依次植入伤椎下节段椎体和伤椎椎弓根空芯拉力螺钉，或伤椎不置钉，仅在伤椎上下节段椎体内置入长臂椎弓根空芯拉力螺钉。按脊柱胸腰段生理曲度预弯固定连接棒，从伤椎上节段椎体螺钉U形槽卡部送入长度合适的连接棒进入同侧螺钉U形槽卡内，拧入螺帽，锁定伤椎上节段椎体椎弓根螺钉螺帽，使用撑开器实施撑开复位，再锁定伤椎下节段椎体和/或伤椎螺钉螺帽。使用C臂机透视，确保椎弓根钉棒的固定位置良好，且伤椎复位满意，折断螺钉长臂，使用生理盐水将伤口冲洗干净，至无明显出血点后缝合皮肤，关闭切口，术毕。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术情况，包括手术切口长度、出血量、手术时间；术后使用视觉模拟评分法评估疼痛程度，满分10分，分数越高表示疼痛程度越严重。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

观察组患者术中出血量少于对照组，手术时间、切口长度均短于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术情况比较（x±s)

注：与对照组比较，(1)P<0.05。

2.2 两组患者视觉模拟评分法评分比较

观察组患者术后1 d、术后7 d视觉模拟评分法评分均低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者视觉模拟评分法评分比较

注：与对照组比较，(1)P<0.05。

3 讨论

胸腰椎骨折是因瞬时旋转轴、压缩、剪切、分离等暴力引发，累及2个及以上节段椎体，增加了临床治疗难度。胸腰椎骨折以年轻人、老年人为高发人群，其中年轻人是因车祸、暴力、高处坠伤等引发，老年人是因摔伤、跌倒等引发，常伴随多器官功能损伤。研究指出[3]，在维持脊柱活动、稳定性方面，椎旁肌群具有重要作用，采用开放性手术治疗时，对椎旁肌群造成广泛剥离与持续牵拉，极易损伤支配椎旁肌腰神经，致使椎旁肌出现失神经改变，继而造成手术失败。随着骨科手术器械更新、微创技术成熟，经皮微创手术应用于临床，在脊柱骨折患者的治疗中取得显著效果[3,4]。后路经皮椎弓根螺钉内固定是在透视下对损伤椎体进行定位，使用导针技术实施定位引导，准确且快速在椎体中置入螺钉，可有效缩短手术时间。另外，胸腰椎经皮椎弓根螺钉内固定具有手术切口小、腰骶肌肉剥离范围小等特点，能有效减少术中出血量，并降低术后疼痛，促进术后恢复[5,6]。本次研究中，两组患者采用不同方法治疗，结果可见，观察组患者术中出血量少于对照组，手术时间、切口长度均短于对照组。观察组患者术后1 d、术后7 d视觉模拟评分法评分均低于对照组，组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。通过上述两个研究结果可以看出，后路经皮椎弓根螺钉内固定的效果优于开放手术。开放手术治疗的入路切口为后正中切口，具有切口大、术中出血量较多、住院时间长等特点，术中需要将椎旁肌分离，容易导致患者术后出现各种不良并发症，如椎旁肌失神经支配、晚期功能障碍等，严重影响患者预后[7,8]。本研究中采取的后路经皮椎弓根螺钉内固定术可达到预期的治疗效果，术中在患者体内植入的螺钉，不仅对机体造成的损伤较小，而且利于骨折复位，可提高内固定强度，分散力均匀，在一定程度上减少拔钉情况的出现，使得骨骼、神经组织等与其高度融合。

后路经皮椎弓根螺钉内固定术切口小，若是单纯依靠机械复位无法达到理想效果，需要在术前及术后结合康复训练，其原理是：借助前纵韧带的牵张使椎体前缘高度恢复；利用后纵韧带、关节软骨及椎间盘的轴向撑开力使椎管内占位小骨块有限闭合复位。对患者采取这种术式具有较高的难度和一定的技术性，需要操作者熟悉人体解剖结构，具备丰富的开放手术工作经验及精湛且熟练的后路经皮椎弓根螺钉内固定技术。在患者病灶植入椎弓根螺钉，有利于矢状面、冠状面畸形的矫正，使患者伤椎复位速度加快，为患者骨折愈合提供可靠的基础及条件[9,10]。虽然采取后路经皮椎弓根螺钉内固定术具有众多优势，但是操作过程中应注意下述几点：(1)体位：术前及术中使患者全程处于胸腰段过伸位，术前可对患者实施间接复位，术中可在护理人员的协助下采取过伸胸腰段行体位复位。(2)复位全程必须在C臂机引导下操作，避免过度拉伸，对患者造成二次创伤，增加其痛苦[11,12]。(3)植入螺钉时应根据套筒的方向用力，禁止左右摇摆，使得套筒出现位移松动情况，导致定位失败。(4)对患者均采用后开口螺钉，其中伤椎复位采用万向长尾螺钉，以利于纵棒经皮导入，且伤椎处的螺钉应该避开骨折部位，以防止影响骨折愈合速度。同时在伤椎处选择短螺钉，略高于椎弓根即可。

综上所述，无脊髓神经损伤胸腰椎骨折患者可采用后路经皮椎弓根螺钉内固定治疗，可有效减少术中出血量，缩短手术时间，且切口较小，可有效减轻术后疼痛。