婴幼儿颅骨外伤与脑积水因果关系鉴定1例

作者：喻斌 上海润家司法鉴定中心

摘    要：目的：探讨在法医临床学中婴幼儿颅骨外伤与脑积水的因果关系。方法：回顾性分析1例婴幼儿颅骨外伤与脑积水的因果关系。结果：被鉴定人颅骨骨折与本次交通事故具有直接因果关系，外伤为完全作用；其脑积水为自身疾病，与本次交通事故无明确的因果关系，不能排除外伤使脑积水临床症状显现或加重，外伤与脑积水症状加重有因果关系。结论：在交通事故评残鉴定中需要对被鉴定人的损伤与疾病的因果关系进行分析，让鉴定双方信服。

关键词：婴幼儿;颅骨外伤;脑积水;因果关系;鉴定;

 

1 病例报告

患者，女，6个月，因“头部外伤5 d，发现脑积水4 d”入院。现病史：患儿5 d前因意外伤害摔伤头部（家属怀抱患儿在行驶电动车上，撞上前方突然开门的汽车），无昏迷、抽搐、发热，后间断呕吐，为胃内容物。至当地医院治疗，行头颅CT提示脑积水，左顶部骨折，头皮血肿，复查头颅CT提示脑积水，颅骨骨折。发病以来，患儿精神反应一般，食欲、夜眠一般，大小便正常。既往疾病史：既往体质好。出生史：胎次2，产次2，孕：37周+5天；出生体质量：2.6 kg；分娩方式：自然分娩；抢救史：无抢救史。生长发育史：3月会抬头，不会独坐，不会爬，不会独站，不会走，现运动、智力发育正常。体格检查：头颅有畸形，左顶部稍肿胀，前囟未闭，直径2.5 cm，平坦；眼眼窝无凹陷，眼睑正常，眼球正常，结膜正常，巩膜无黄染，结膜透明，双侧瞳孔直径2.5 mm，等大等圆，对光反射灵敏；四肢无畸形，四肢肌张力、肌力正常，病理征未引出。诊疗经过：于2019年5月13日在全麻下行脑室-腹腔分流术、颅骨钻孔探查术、开颅探查术，术中见：无色透明脑脊液流出，测脑室压约15 cm H2O，后续复查MRI提示脑积水减轻。

1.1 法医学检验

伤后2年行法医学检查，查体：生长发育可，营养中等，颅面部未见明显外伤性改变，前囟已闭，未见方头畸形，额部右侧可触及分流管，双侧瞳孔等大等圆，光反射灵敏，眼球各向运动可，“落日征”（-）。伸舌居中，鼓腮（-）。腹部见一处1.3cm×0.2cm瘢痕，腹软，无压痛及反跳痛。四肢肌力、肌张力无异常，病理反射未引出，锥体束征阴性。

1.2 阅片所见

2019年5月3日，某人民医院，头颅CT显示：双侧侧脑室和第三脑室扩大，左侧脑室尤为明显，额角钝圆，颞角扩大，周围脑实质略受压变薄，第四脑室形态正常。脑内未见其他外伤性改变，左侧顶骨线性骨折，骨折线清晰，相应部位头皮软组织肿胀。见图1。

图1 伤后次日头颅CT图像

2019年5月14日，某儿童医院，头颅C T显示：脑室-腹腔分流术后，见右侧脑室分流管影。

2019年5月22日，某儿童医院，头颅CT显示：引流管金属伪影干扰，右脑部分信号缺失。脑室仍偏大。左额颞顶少量硬膜下积液。见图2。

图2 伤后19 d头颅CT图像

2019年6月20日，某儿童医院，头颅CT显示：幕上脑室明显变小，左侧额颞顶硬膜下血肿增多。

2020年6月2日，某儿童医院，头颅CT片显示：左侧硬膜下血肿已吸收，脑室引流管在位，脑室大小正常。

1.3 鉴定意见

据现有资料，被鉴定人左侧顶骨线性骨折，相应部位头皮血肿与本次交通事故具有直接因果关系，外伤为完全作用；其脑积水为自身疾病，与本次交通事故无明确因果关系，不能排除外伤使脑积水临床症状显现或加重，外伤与脑积水症状加重有因果关系。

2 讨论

脑积水是由于过量的脑脊液产生高压，扩大了正常脑脊液所占有的空间所致，可于任何年龄发现，多数在出生后6个月内出现。引起脑脊液循环障碍的原因有先天畸形、感染出血、肿瘤等[1]。先天性脑积水为出生后12个月前诊断的脑室内脑脊液异常蓄积伴脑室扩张。按时间分为胎儿脑积水、婴儿脑积水、非特殊型脑积水。先天性脑积水的病因多为先天发育异常，如宫内感染、血管性病变、叶酸缺乏等因素导致的各种神经系统发育异常，少数与先天性颅内肿瘤及遗传有关。脉络丛分泌异常、静脉窦狭窄或阻塞、先天性脑脊液吸收障碍、胎儿期毒素作用和遗传等均可引起先天性脑积水。先天性脑积水的脑实质在1 cm左右者，作透光试验可见全头颅透光；头部叩诊呈“破壶音”，重者叩诊时有颤动感；出生后6个月的额枕头围，每月增加1.2～1.3 cm，脑积水患儿可为该数值的2～3倍[2]。先天性脑积水也可能开始时发病轻，症状出现较晚，其临床仅表现为头部较正常者大，常需通过反复头围测量进行观察[3]。CT上会出现头颅增大、颅骨变薄、脑室增大、脑实质萎缩、脑室旁有带状低密度的间质性脑水肿表现[4]。因CT可准确观察脑室的大小、脑室系统阻塞的部位、脑室周围的水肿程度，故CT为首选。

外伤性脑积水是指颅脑损伤导致蛛网膜下腔、脑室内的脑脊液异常聚集，使其一部分或者全部扩大[5]。其是颅脑外伤后常见的并发症，发病机制较多，脑挫伤后蛛网膜下腔出血是常见的原因，大量的血性脑脊液将对脑膜产生强烈的刺激，可引起无菌性炎症，在软膜与蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍。早期CT多见脑挫裂伤、脑室内出血、蛛网膜下腔出血等，CT上表现为单侧或双侧脑室扩大，脑室周围间质性水肿，呈带状或片状低密度以及脑沟变浅或消失。无论先天性脑积水，还是急性、慢性外伤性脑积水，治疗上多采用脑室-腹腔分流术，因其创伤小、恢复快已成为临床手术的首选。

本例被鉴定人为6个月幼儿，无法进行有效的言语表达，伤后因间断呕吐入院，其临床症状及体征均不明显，给鉴定工作带来一定的困难，故需要对其影像学资料进行仔细审核。被鉴定人伤后次日影像学片即显示双侧幕上脑室重度扩大，左侧脑室尤为明显，额角钝圆，颞角扩大，周围脑实质略受压变薄，第四脑室形态正常，梗阻部位多为中脑导水管，脑内未见其他外伤性改变，以上阅片提示被鉴定人脑积水为先天性脑积水，与本次外伤无明确的因果关系。因儿童颅内损伤有其自身的解剖、生理和病理特点，婴幼儿颅脑创伤具有伤情复杂、病情隐匿、进展变化快等特点，因此早期处理在增加生存机会及改善最终预后方面具有重要意义。与成人颅脑创伤治疗指南的规定不同，一般认为，对于伴有明显临床症状及神经系统功能障碍体征的患者，可适当放宽开颅手术指征，或一旦出现任何神经系统损害及病情加重，均应改变保守治疗的策略，选择开颅手术治疗。被鉴定人在头部外伤后，出现颅内压增高可进一步使脑血流量减少、脑组织水肿，进而引发脑疝，因此具有开颅探查、脑室分流的手术指征。本例被鉴定人实施的是脑室-腹腔分离术、颅骨钻孔探查术、开颅探查术。其伤后头颅影像学片显示左侧顶部头皮血肿，左侧顶骨线性骨折，骨折线清晰，相应部位头皮软组织肿胀，具有新鲜损伤征象，与本次交通事故具有直接因果关系，应予以认定。颅骨骨折部位是能量逸散的地方，结合其外伤史，坠跌碰撞可以形成。

在进行因果关系分析的时候，应当从解剖部位、逻辑关系等方面入手。本例中被鉴定人颅骨骨折、头部软组织损伤明确，病史中无脑积水患儿常见的头颅扩大畸形，前囟门扩大膨隆，“落日征”等典型的症状体征的描述，无神经系统阳性体征。现有资料无证据表明外伤前即存在颅内高压。本次头部外伤后有明确的呕吐、脑室压增高的颅内高压的症状体征。综上可以判定，本次交通事故所致的头部损伤，如左顶部头皮血肿、左顶骨骨折使脑积水临床症状显现或加重，外伤与脑积水症状加重有因果关系。被鉴定人2019年5月22日头颅CT片显示左额颞顶少量硬膜下积液。硬脑膜下积液可发生在损伤的同侧，亦可在损伤的对侧或双侧同时存在。根据颅脑损伤后硬脑膜下腔积液形成时间可分为急性型和慢性型。多数学者认为急性硬脑膜下积液的发病机制是因头部外伤致蛛网膜撕裂，裂口较小，形成活瓣，脑脊液进入硬脑膜下腔而不能回流，使得脑脊液在硬脑膜下聚积；或者脑脊液进入硬脑膜下腔后，在蛛网膜破裂处即被血凝块或者脑水肿堵塞使得脑脊液聚积。积液颜色为无色或者淡黄色。合并脑挫伤出血以及脑脊液的抗凝作用，此时脑脊液多为血性液体。积液量不定，多为20～150m L。积液可在伤后3 d内形成。慢性型原因较为复杂，有的为急性积液未经治愈发展而来，有的为损伤性硬脑膜下血肿经机化演变而形成。慢性硬脑膜下积液周围有被膜包裹，有囊壁形成的称为硬脑膜下水瘤，其形成时间一般在1个月以上。本案被鉴定人为头顶部外伤，外伤后的影像学片显示左侧顶骨骨折，未见硬膜下积液表现，临床出现呕吐等颅内高压症状，伤后19 d头颅CT片显示左额硬膜下积液且积液未见包膜形成，后积液增多发展为硬膜下血肿，并于伤后一年头颅CT片显示血肿已吸收。根据其影像学征象符合硬膜下积液随时间而变化的一般规律，综合其头部外伤史、硬膜下积液出现的部位（颅骨骨折的同侧）及时间，临床表现及影像学征象，考虑其硬膜下积液与本次外伤具有直接因果关系。

在交通事故的伤残等级鉴定中，部分鉴定意见书中直接认定为交通事故所致，未对因果关系进行分析或仅仅写外伤致某某构成几级伤残，致使一方不满意而提出因果关系鉴定或重新鉴定，造成资源的浪费。本案中被鉴定人脑积水明确，曾在当地行伤残等级鉴定，司法鉴定意见书中对因果关系进行分析，阅片中直接照抄医院的阅片报告，直接评定伤残等级，违背了《人体损伤致残程度分级》的标准，造成对方提出对因果关系鉴定。

身为司法鉴定从业人员，交通事故的伤残等级鉴定是最常见的实际案件，由于大多数被鉴定人及家属欠缺医学常识，未能在有效的时间内及时就诊于具有专科的相应等级医院及进行复查，另外因为伤残等级直接关系到赔偿的金额问题，被鉴定人往往夸大自己的损伤且不愿意承认自己既往所遭受的损伤，给鉴定工作带来一定的困难，特别是对于因果关系的分析。

法医学因果关系的判定，首先是从医学原理层面，分别考虑损伤、疾病诊断的依据是否充分，损伤、疾病治疗方案是否得当。其次，从哲学哲理层面按照辩证唯物主义观点从事实上认定损伤为疾病发生的原因，或者促发潜在疾病显现，或者致使业已存在的疾病加重，或者介入其他因素等的事实因果关系。对此分析原因和条件，区分直接原因与间接原因、单一原因与共同原因、主要原因与次要原因；探索由损伤到疾病发生、演变过程的时间间隔规律性和病理变化的连续性，判定因果关系的时间顺序。最后，在事实因果关系的前提下，从法律因果关系层面确定外伤参与程度，为责任分担程度和损害赔偿范围提供在司法活动中的可参考意见。人体是复杂的体系，很多疾病的机制尚未明确，多因一果、一因多果是常见的情况。故此，在因果关系的分析中，一定要从客观实际出发，首先需要明确损害与疾病是否客观存在，根据其损伤与疾病的发生、演变过程、时间间隔的规律性和病理变化的连续性，根据案情（损伤情况）、病历资料、辅助检查和法医学检查结果，必要时咨询临床医学专家，对原发性损伤、继发性改变和后遗症作出诊断，明确哪些为外伤所致、哪些为其自身疾病或既往损伤，并对其加以分析说明，对自身疾病予以排除，但外伤可能会诱发或加重其临床症状，此种情况亦需要进行分析，不可直接否定；认定其外伤所致的损害后果，据此评定其伤残等级。本案例中，因婴幼儿尚未生长发育完全，特别是语言问题，无法进行有效的沟通，无法准确描述自己的症状，故在家长的处理及就医过程中均存在一定的困难，多数因体表损伤未表现出来而就医不及时，后被鉴定人会申请因果关系鉴定。在进行鉴定的时候，需要掌握损伤的原因、机制及临床表现、病理转归。在进行分析的时候需要仔细审核其病历资料及影像学资料。

 

参考文献

[1]李庆之，王强，张涛，等.外伤后脑积水3 1例分析[J]. 中国误诊学杂志，2010,10(31):7752.

[2]李敦煌，项为人。轻度先天性脑积水的诊断[J].广州医药，1988(6):14-15.

[3]张建，贾如冰。先天性脑积水的手术治疗[J].实用儿科临床杂志，2000(1):57-58.

[4]翟煊，蒋莉.先妖性脑积水的发病机制及脑结构改变[J].中国神经精神疾病杂志，2013,39(10):638-640.

[5]顾克繁.颅脑外伤术后颅骨缺损并发脑积水的临床诊治研究[J].现代妇女(下旬)，2013(11):245-246.