阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的效果观察

来源：中国期刊网分类：医学发布时间：2023-04-11 浏览：0次

摘要：目的：探究阴式病灶清除术联合子宫瘢痕修补术治疗Ⅱ、Ⅲ型剖宫产子宫瘢痕妊娠(CSP)的效果。方法：回顾性分析2016年1月-2022年10月江苏省射阳县人民医院妇产科收治的30例Ⅱ、Ⅲ型CSP患者的临床资料，根据患者的手术方法分为观察组与对照组，各15例。对照组采用腹腔镜病灶清除术联合子宫瘢痕修补术治疗，观察组采用阴式病灶清除术联合子宫瘢痕修补术治疗。比较两组手术时间、术中出血量、并发症发生情况、阴道出血时间、血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)恢复正常时间、月经恢复时间、住院时间。结果：观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P=0.000)。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组阴道出血时间、血β-HCG恢复正常时间、月经恢复时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P=0.000)。结论：对于Ⅱ、Ⅲ型CSP患者采用阴式病灶清除术联合子宫瘢痕修补术的效果显著，手术创伤小，术后恢复快，但阴式手术也有缺陷，临床医师在术前应仔细检查，结合患者的病情和意愿合理选择手术方式，促进患者术后早日康复。

关键词：剖宫产子宫瘢痕妊娠;子宫瘢痕修补术;阴式病灶清除;

剖宫产子宫瘢痕妊娠(CSP)是常见的异位妊娠，是指孕囊、绒毛、胎盘着床于既往剖宫产术子宫切口瘢痕处[1]。近年来，随着我国二胎政策的全面放开和剖宫产率的提高，CSP患者逐渐增多，危害患者的生命健康。目前对CSP的治疗方法较多，常见的有药物保守治疗、子宫动脉栓塞术、手术治疗等[2,3]。但是对于Ⅱ、Ⅲ型CSP患者，行清宫术或宫腔镜下妊娠物清除术的风险较大，因此在手术前需先给予甲氨蝶呤、米非司酮预处理或行子宫动脉栓塞术。另外，在手术方式上应首选妊娠物清除术和子宫瘢痕修补术，但是目前关于妊娠物清除术的方式较多，如腹腔镜、开腹、阴式手术较为常见。本研究旨在探讨阴式病灶清除术联合子宫瘢痕修补术治疗Ⅱ、Ⅲ型CSP的效果，现报告如下。

资料与方法

回顾性分析2016年1月-2022年10月江苏省射阳县人民医院妇产科收治的30例Ⅱ、Ⅲ型CSP患者的临床资料，根据手术方法分为观察组与对照组，各15例。观察组年龄25～42岁，平均(32.7±2.9)岁；剖宫产次数1～3次，平均(1.59±0.24)次；停经时间38～65 d，平均(53.7±4.8)d；距离上次剖宫产时间2.5～8年，平均(5.13±1.08)年；CSP分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型6例。对照组年龄26～40岁，平均(32.5±2.8)岁；剖宫产次数1～3次，平均(1.56±0.22)次；停经时间40～67 d，平均(53.4±4.5)d；距离上次剖宫产时间2～7年，平均(5.10±1.05)年；CSP分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型5例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

纳入标准：(1)患者均被诊断为CSP，且分型为Ⅱ、Ⅲ型；(2)患者剖宫产次数≥1次；(3)患者及家属签署知情同意书。

排除标准：(1)合并血液系统、免疫系统疾病者；(2)伴有其他严重疾病者；(3)有交流障碍和精神病史者。

方法：两组患者入院后给予米非司酮(生产厂家：武汉九珑人福药业有限责任公司；批准文号：国药准字H20033551)口服，25μg/12 h，连用2 d。第三天口服米索前列醇(生产厂家：浙江仙琚制药；批准文号：国药准字H20084598)0.6 mg/次，必要时可重复给药，1次/6 h，每天最多用药3次。口服米非司酮后的2～3 d行手术治疗。对照组采用腹腔镜病灶清除术联合子宫瘢痕修补术治疗，患者平卧，给予气管插管全身麻醉，于脐轮上缘做1个纵向切口，穿刺建立气腹，置入腹腔镜探查子宫形态、瘢痕形态、盆腔状况等，然后于左右下腹麦氏点和反麦氏点各做1个切口，切口长度分别为1.0 cm、0.5 cm，建立手术器械通道。将Trocar和手术器械经切口置入盆腔，打开膀胱子宫腹膜反折，下推膀胱将原先的子宫瘢痕显露在术野中，明确妊娠物的位置、大小，并使用超声刀自瘢痕处妊娠物的凸起处开始横行切开子宫前壁，彻底清除妊娠物组织以及周围血块。然后给予子宫瘢痕修补术，小心切除剖宫产瘢痕组织，全层缝合子宫前壁的上下缘，对浆肌层进行加固处理，最后将膀胱子宫腹膜反折缝合，结束手术。观察组采用阴式病灶清除术联合子宫瘢痕修补术治疗。麻醉方法与对照组相同，留置导尿管，取膀胱截石位，对阴道和宫颈进行消毒铺巾，于宫颈前唇注入垂体后叶素(生产厂家：上海禾丰制药有限公司；批准文号：国药准字H31022751)3 U和缩宫素(生产厂家：康普药业股份有限公司；批准文号：国药准字H43021454)20 U，然后游离膀胱宫颈间隙，并上推膀胱子宫腹膜反折，暴露子宫瘢痕。在扩宫条的指引下于瘢痕处开横切口，用卵圆钳谨慎取出周围的绒毛样组织，清理妊娠物组织。然后行子宫瘢痕修补术，自宫颈置入14号橡皮导尿管，自子宫切口穿出，牵引显露出切缘，切除子宫下段的瘢痕组织，对子宫切口进行间断性缝合，最后缝合阴道黏膜切口，结束手术。两组患者术后监测血清β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)水平，复查血常规，观察阴道出血等情况。

观察指标：(1)观察两组患者的手术时间以及术中出血量。(2)观察两组患者并发症发生情况，包括发热、肠梗阻、泌尿道感染。(3)观察两组患者术后阴道出血时间、血β-HCG恢复正常时间、住院时间、月经恢复时间。

统计学方法：数据运用SPSS 24.0统计学软件分析；计量资料以表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组手术指标比较：观察组手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P=0.000)。见表1。

表1 两组手术指标比较

两组并发症发生情况比较：两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较(n,%)

两组术后恢复指标比较：两组阴道出血时间、血β-HCG恢复正常时间、月经恢复时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P=0.000)。见表3。

表3 两组术后恢复指标比较(x±s,d)

讨论

CSP是异位妊娠中较为少见的一种，但是随着剖宫产率的提升，CSP患者也逐渐增多，对女性身体健康造成威胁。目前关于CSP的发病机制尚未完全明确，临床认为其病因主要有剖宫产术后瘢痕憩室形成、子宫切口缺损等。而子宫瘢痕妊娠若任由受精卵继续生长，其周边的绒毛粘连，植入子宫肌层甚至穿透子宫壁，可能导致子宫破裂、大出血等严重后果[4]。因此，CSP的早期发现和早期治疗具有重要意义。随着医学技术的进步，CSP的治疗方法较多，如药物治疗、子宫动脉栓塞术、手术治疗等，对于Ⅱ、Ⅲ型的CSP患者，一般给予手术治疗，妊娠物清除术配合子宫瘢痕修补术是主要的治疗方法。为降低手术风险，一般需在术前给予甲氨蝶呤预处理或行子宫动脉栓塞术。

妊娠物清除术主要有腹腔镜手术、阴式手术、开腹手术3种术式。其中腹腔镜手术已十分成熟，仅通过腹部数个小切口就能完成手术操作，减轻手术对患者造成的创伤，促进术后康复，且由于手术切口较小，有利于缓解术后的疼痛症状，术后腹部遗留的瘢痕小，美观度好，也能降低术后切口感染的发生率[5]。此外，手术中能在腹腔镜的直视下观察妊娠囊位置、大小、血供等，术中在直视下分离粘连组织和膀胱组织，减少对周围组织的损伤及术中出血量。阴式病灶清除术联合子宫瘢痕修补术适用于Ⅱ、Ⅲ型的CSP患者，尤其是对于妊娠囊向膀胱突出的Ⅲ型患者，另外，阴式手术还可配合应用药物、腹腔镜等方法。在手术操作难度上，对于有多年阴式手术经验的主刀医生，阴式手术的难度比宫腔镜、腹腔镜手术小，可在直视下进行切开、缝合、打结等操作。与腹腔镜病灶切除术联合子宫瘢痕修补术比较，阴式手术具有以下优势：(1)无需切开腹部，手术创伤小，术中出血量少，且对腹部脏器的影响小，更有利于术后恢复。(2)操作时间短，且术中使用垂体后叶素能减少术中出血量。(3)CSP病灶在子宫峡部，而阴式手术在阴道前壁做切口，距离子宫峡部较近，能快速找到病灶，缩短手术时间；同时在术中能够完全将妊娠物取出，避免组织物的残留导致的二次手术，减轻患者的痛苦。(4)阴式手术对相关器械要求低，可在基层医院中推广。

在本次研究中发现，观察组手术时间、住院时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，说明与腹腔镜手术相比，阴式手术对患者的创伤较小，有助于促进患者术后康复。但两组的并发症发生率、血β-HCG恢复正常时间、阴道流血时间、月经恢复时间的差异不明显。在并发症方面，仅对照组中术后出现1例发热患者，且很快缓解，无患者出现严重的器官损伤等并发症，提示两种术式的安全性均较高。但是在实施阴式手术时的手术操作空间小，因此，对于停经时间>10周或包块直径>6.0 cm的患者不宜行阴式手术，应实施腹腔镜手术或开腹手术治疗。另外，对于内生型CSP患者，行阴式手术可能难以探及妊娠物的位置，不能彻底清除妊娠物，宜选择腹腔镜或开腹手术治疗。

综上所述，对于Ⅱ、Ⅲ型CSP患者采用阴式病灶清除术联合子宫瘢痕修补术的效果显著，手术创伤小，术后恢复快。但阴式手术也有缺陷，临床医师在术前应仔细检查，结合患者的病情和意愿合理选择手术方式，促进患者术后早日康复。

参考文献

[1]罗婷婷阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术治疗I型剖宫产术后瘢痕妊娠的效果观察[J]临床医学工程,2020,27(1):69-70.

[2]张翠娟,宋婵.董小萍探究阴式子言瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖言产瘢痕妊娠疗效及对术后生活质量的影响[J]现代诊断与治疗,2018,29(15):2439-2441.

[3]叶育芳,林霞栾峰等阴式子宫瘢痕妊娠病灶清除术治疗剖言产术后瘢痕妊娠的效果分析研究[J].中国性科学2017,26(2):96-99.

[4]程广明覃文华,卢林民子言动脉栓塞术联合言腔镜治疗I、皿型疤痕部位妊娠的临床价值[J]华夏医学,2019,32(6): 160-163.

[5]罗娟韩克,汤晓秋,等.不同术式治疗早孕期剖言产术后子言瘕痕妊娠各分型的效果分析[J].东南国防医药2018,20(6):586-591.

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文章名称：阴式病灶清除联合子宫瘢痕修补术治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的效果观察

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